BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas,
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Format SK mengacu kepada tata naskah
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN), identifikasi dan analisis kebutuhan
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada dan harapan masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis layanan, Peluang
paragraf terakhir. (R,D,W) Pengembangan dan Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim Perencana,
Pengelola Program

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana Strategis Bisnis
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan (BLUD),, SK Penetapan Renstra (Jika Ada )
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Dokumen : Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim
Manajemen
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN),
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Dokumen : ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing masing pelayanan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN), Pertemuan Pra
bulanan. (R, D, W) Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti
penyusunan POA Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan
perencanaan Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara,
PJ/Koordinator Program Pelayanan
Jumlah

STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu

KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, SK Kepala
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Mengacu kepada Tata Naskah)

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media.
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) Observasi : Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
dengan jadwal yang disusun. (D, W) Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat
dan upaya pengukuran kepuasan pengguna Dokumen : Register Umpan balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi
layananserta penanganan/aduan/keluhan dari umpan balik, Survei Kepuasan
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP,
LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna
layanan.
Jumlah
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP
(SKOR = 2)
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab
dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang ditetapkan (R).
EP 2 Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 1) (0)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
mengacu kepada Tata naskah

Jumlah

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a. yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen
regulasi internal, b. Proses tinjauan dokumen
regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c.
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen, e.
pemeliharaan dokumen, f. pengelolan dokumen
eksternal, g. masa penyimpanan (retensi) dokumen,
h. alur penyusunan dan distribusi dokumen (R)
EP 2
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium,
dan kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
Dokumen Regulasi
 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
EP3 Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
ditetapkan (R, D, O, W).
Dokumen Regulasi
Jumlah

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan
(R,D) SK Indikator Kinerja Program Pelayanan

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas lengkap dengan alamat dan data lainnya
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Regulasi : Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring yang jelas
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung Pembinaan, Analisa hasil pembinaan
jawab yang jelas (R, D, W). Wawancara : kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg
bukti dokumen)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan perundang- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan :
Ada SOP pengelola SIP (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan TL penyelenggaraan SIMPUS
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah

STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan solusi dilema etik
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM
(D,W)
EP 3 Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik
(D,W)
Jumlah

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
peraturan perundang-undangan. (R) Dokumen : analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Pedoman peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan dan analisis beban kerja
kerja. ( D, W) Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural
dan fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling
rendah sampai dengan yang tinggi

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga maupun
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban peningkatan kompetensi
kerja, (D, W)
EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
hasil kredensialing sdm
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Jumlah

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R) SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai.

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R) Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk
penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
(D, W)
EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
kinerja pelayanan puskesmas (R)
EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
pegawai (D,W)
Jumlah
 STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai
ada di puskesmas (D)
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi
(R.W)
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi
kerja (R, D,W)
Jumlah

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
data kepegawaian. (D, W) pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas

Jumlah
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
acuan yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi (D,W) Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Jumlah

STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Fasyankes
Dokumen : Pertemuan penyusunan Tim K3, penyusunan program
kerja, Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap KAK, Program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, Rekam
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai Bukti pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana,
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Rekam kegiatan pemeriksaan berkala, Pencatatan Pelaporan
Puskesmas. (R, D, W) Kegiatan
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut jika terjadi
atau cedera akibat kerja. (D, W) kekerasan di tempat kerja

Jumlah

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
MFK
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai huruf f (a.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas)
pada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian
(SKOR = 2)
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(R,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
ADA ADA BELUM BELUM
LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 1) (0)
Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS,
seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
1. Ada Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan
terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya Wawancara : kepada PJ MFK,
Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa
perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan
ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait
pemahaman kode-2 darurat
Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko,
Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi
terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi
 Jumlah
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
(SKOR = 2)
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1.
penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2.
pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3.
sistem pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian
b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi
tumpahan, 6. pembuangan limbah b3, penggunaan
APD) dan sampah (R)
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D,
W).
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).
Jumlah
ADA ADA BELUM BELUM
LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 1) (0)
Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada
Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang
- undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Dokumen : Ada standart pengelolaan B3 dan limbah B3, Ada Rekam
bukti pengelolaan sesuai standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan
B3 dan Limbah B3, Observasi : Tempat penyimpanan b# dan Limbah B3 sesuai
standart dan tata graha
1. Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL :
2.Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3,
2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan
/ pajanan B3,
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana 1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D) risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana

EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
dan bencana meliputi angka satu sampai dengan bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat bencana mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
(HVA), 2. menentukan peran puskesmas jika terjadi memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
bencana, 3. startegi komunikasi jika terjadi komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
bencana, 4. menajemen sumber daya, 5. penyediaan alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
pelayanan dan alternatifnya, 6. identifikasi peran yang mungkin terjadi saat bencana)
dan tanggung jawab tiap pegawai, 7. peran 1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
puskesmas dalam tim terkoordinasi dg sumber daya 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
masyarakat (D,W) Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan, 4. Ada Rencana
Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menghadapi bencana yang telah disusun dan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)

Jumlah

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi
penanggulangan kebakaran angka satu sampai pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ;
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1. Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2. pasif
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi dan
penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna
layanan pada saat bencana. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian
dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim
proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
program pengamanan kebakaran. (D, W) KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan
prosedur
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
Puskesmas. (R) Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok

Jumlah

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK
dengan ASPAK. (R) Puskesmas
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Ada format pemantauan, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes,
kesehatan secara periodik (D, 0, W) Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja, Ada Instruksi kerja alat (jika ada), Ada catatan hasil pemantauan,
Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi,
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi,
3. Ada sertifikat kalibrasi
Jumlah

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian
(SKOR = 2)
EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai
dengan ASPAK (D)
EP 2 Dilaksanakan manajemn sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1
meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem gas
medis, dan sistem pendukung lain sperti genset, dll
(R,D)
LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 1) (0)
identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas
kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
Regulasi : SK Penunjukan Pengelola sistem Utilitas
Dokumen : 1. Ada program pengelolaan sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang
lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas 1. Ada program kerja pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil
pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 Dokumen :

hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O) 1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). , 3. Ada hasil Uji
Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik.
Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya

Jumlah

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R) Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas SK pengelola keuangan
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).

EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang SK dan SOP manajemen keuangan
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) 2. SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian
kinerja. Bisa dibuat SK Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
sektor (R, D, W)

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja,
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 2. Ada upaya prioritas masalah, 3. Ada kegiatan intervensi tindak lanjut
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji sebagai upaya perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan hasil Kaji Banding.
banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Rekam bukti analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar
pengendalian dan penilaian kinerja untuk perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan 2. Ada perbaikan / revisi perencanaan berdasarkan pada hasil analisis
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kabupaten/ Kota (D) 1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian
kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi dan
Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan

Jumlah

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
secara konsisten dan periodik untuk tribullan, (notulen harus ada rekomendasi perbaikan dan bisa menggambarkan proses
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan perbaikan berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan Notulen isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan dilaporkan dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk minlok berikutnya
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung SK tim audit internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
jawab yang jelas. (R)
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada Pedoman dan kerangka acuan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana audit internal , Rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R,D, W) instrumen audit

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
diaudit dan unit terkait. (D) RTL

EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Rekam bukti temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
pelaksana. (D) Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL

EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Periodik dan terlaksana dengan baik );
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok Ada Agenda RTM , Ada undangan RTM , Ada laporan RTM
pikiran (D,W)

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan,
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D) 2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
Jumlah

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

ADA ADA BELUM BELUM

Elemen Penilaian LENGKAP LENGKAP ADA DOKUMEN YANG HARUS ADA
(SKOR = 2) (SKOR = 1) (0)
EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap dengan uraian
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan
(R). kerjanya)

EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada
Puskesmas secara periodik (R, D, W). jadwal pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan

EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu, hasil feed
back hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)

EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)

EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya,
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan 2. Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa Surat dll
manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).

EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
Jumlah
1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada
RTL dari hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3. Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang
ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas

Total Skor
Total EP
CAPAIAN