PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

Sukoharjo, 05 Juli 2019

Kepada
No : Yth. Ka.UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kab Pringsewu
Lamp. :-
Perihal : Pengajuan Kebutuhan Di
Sukoharjo

Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan alat dan reagen untuk menunjang kegiatan
pemeriksaan labotatorium di UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo maka dengan ini
kami membutuhkan alat dan reagen yang digunakan untuk kegiatan tersebut , dengan
rincian sebagai berikut :

No
Item yang diperlukan Volume Satuan
.
1. Stik Haemoglobin 40 Botol
1. Stik Gula Darah 20 Botol
Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap

Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

DEWI ANDRI SISWATI

NIP. 19760403 199802 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / 33 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Triyani Rositasari

NIP : 19830619 201101 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

Nama : Nuriyanto S.Si.,Apt.,M.Kes

NIP : 19780806 200012 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.d
Jabatan : PPK UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Untuk melaksanakan proses Pengadaan stik gula darah dan stik haemoglobin untuk
keperluan UPT Puskesmas Sukoharjo yang bersumber dari Dana Bantuan Operasional
Khusus (BOK) Tahun 2019.
Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
 Sukoharjo, 08 Juli 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Tahun Anggaran 2019

dr Triyani Rositasari
NIP. 19830619 201101 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

Sukoharjo , 10 Juli 2019

Kepada

No : Yth. PIMPINAN PT HATIGA INDONESIA

Lamp. :- Di
Perihal : Permintaan Harga BandarLampung

Sehubungan dengan pelaksanaan Usaha Kesehatan Perorangan dalam kegiatan

pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan pengadaaan reagen yang
bersumber dari dana bantuan operasional khusus (BOK). Berkenaan dengan hal tersebut,
kami mohon bantuan saudara agar kiranya dapat memberikan Daftar Harga sesuai dengan
rincian sebagai berikut :
 No. Item yang diperlukan Volume Satuan
1. Stik Haemoglobin 40 Botol
2. Stik Gula Darah 20 Botol

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PPK Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo

Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2019

Nuriyanto,S.Si,Apt.M.Kes
NIP. 1978006 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

Sukoharjo , 10 Juli 2019

Kepada

No : Yth. PIMPINAN PT Tiara Agung Pratama

Lamp. :- Di
Perihal : Permintaan Harga Bogor

Sehubungan dengan pelaksanaan Usaha Kesehatan Perorangan dalam kegiatan

pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan pengadaaan reagen yang
bersumber dari dana bantuan operasional khusus (BOK). Berkenaan dengan hal tersebut,
kami mohon bantuan saudara agar kiranya dapat memberikan Daftar Harga sesuai dengan
rincian sebagai berikut :

No. Item yang diperlukan Volume Satuan

1. Stik Haemoglobin 40 Botol
2. Stik Gula Darah 20 Botol

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PPK Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo

Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2019

Nuriyanto,S.Si,Apt.M.Kes
NIP. 1978006 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PENGADAAN ALAT DAN REAGEN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
TAHUN 2019

PT“Tiara PT
No Item yang HPS
AgungPratama” “ Hatiga Indonesia“
Vol
. diperlukan Harga Harga Harga
Jumlah Jumlah Jumlah
Satuan Satuan Satuan
Stik
1. 40 230.000 9.200.000 340.000 13.600.000 285.000 11.400.000
Haemoglobin
Stik Gula
2. 20 230.000 4.600.000 340.000 6.800.000 285.000 5.700.000
Darah

Sukoharjo, 15 Juli 2019

PPk. Puskesmas Rawat Inap
Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

Nuriyanto, S.Si.,Apt.,M.Kes
NIP.19780806 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / 33 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuriyanto,S.Si.Apt.M.Kes
NIP : 19780806 200012 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.d
Jabatan : PPK UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Rita Rusmalina,S.Gz 19860209 201001 2 019 Pejabat Pengadaan

Untuk melaksanakan proses pengadaan perbekes Reagen di UPT Puskesmas Rawat

Inap Sukoharjo yang bersumber dari Dana Bantuan Operaasional Khusus (BOK)
Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung
jawab.
 Sukoharjo, 18 Juli 2019
PPK UPT Puskesmas Rawat Inap
Sukoharjo
Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2019

Nuriyanto,S.Si,Apt.M.Kes
NIP. 19780806 200012 1 003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

Sukoharjo , 22 Juli 2019

Kepada

Nomor : Yth. PIMPINAN PT Tiara Agung Pratama

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemesanan Stik Gula darah Di-
Dan Stik haemoglobin Bogor

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya :

Program : Program Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
Kegiatan : Pengadaan Perbekes
Pekerjaan : Pengadaan Reagen
Lokasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Total Anggaran : Rp. 13.800.000,-(Tiga Belas Juta delapan ratus ribu
rupiah)
Sumber Dana : BOK Tahun Anggaran 2019

Dengan ini kami melakukan pemesanan barang – barang sebagai berikut:

No. Item yang diperlukan Volume Harga Satuan Jumlah

1. Stik Haemaglobin 40 230.000 9.200.000

2. Stik Gula Darah 20 230.000 4.600.000

JUMLAH 13.800.000

Demikian pemesanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang baik
di ucapkan terimakasih.

Pejabat Pengadaan
UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
 Rita Rusmalina,S.Gz
NIP. 19860209 201001 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 /25678/ 33 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuriyanto,S.Si,Apt.M.Kes
NIP : 19780806 200012 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.d
Jabatan : PPK UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

Nama : Agung Sudarmawan,S.Kep
NIP : 19800123 201001 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Pejabat Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa
UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kab. Pringsewu

Untuk melaksanakan Penerimaan dan Pemeriksaan terhadap Pengadaan stik Gula

Darah dan Stik Haemoglobin di UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo yang bersumber dari
Dana Bantuan Operasional Khusus (BOK) Tahun 2019, pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 08 Agustus 2019
Tempat : UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
 PPK Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2019

Nuriyanto,S.Si,Apt.M.Kes
NIP. 19780806 200012 1 003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Tn. Agus Rachman
Jabatan : Pimpinan PT “TIARA AGUNG PRATAMA”
Alamat : BOGOR
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I
2. Nama : Agung Sudarmawan,S.Kep
NIP : 19800123 201001 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Pejabat Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa UPT
Puskesmas
Rawat Inap Sukoharjo Kab Pringsewu
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II

Dengan ini Pihak I dengan sebenar-benarnya telah menyerahkan pengadaan Stik Gula darah
dan Stik Haemoglbin UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Tahun 2019, untukUPT
Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kab Pringsewu kepada PIHAK II dalam kondisi baik dan
cukup berupa :

NO. NAMA /SPESIFIKASI Volume Satuan KONDISI Harga Satuan

1. Stik Gula Darah 20 Botol Baik Cukup 230.000

2, Stik Haemaglobin 40 Botol Baik Cukup 230.000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan kekuatan Hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I
Pejabat Penerima Pimpinan PT TIARA AGUNG PRATAMA
UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo

Agung Sudarmawan,S,Kep
NIP. 19800123 201001 1 001 Tn.Agus Rachman
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 440/ /33/2019

Pada hari ini kamis tanggal delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Agung Sudarmawan,S.Kep
Jabatan : : Pejabat Penerima UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kab. Pingsewu
Alamat : Jl.Kesehatan Sukoharjo III Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I

2. Nama : Sugiyati, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kab Pringsewu
Alamat : Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec.Sukoharjo Kab. Pringsewu.

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II

Dengan ini Pihak I dengan sebenar-benarnya telah menyerahkan pengadaan Stik Gula darah
dan Stik Haemoglbin UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Tahun 2019, untukUPT
Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kab Pringsewu kepada PIHAK II dalam kondisi baik dan
cukup berupa :
NO. NAMA /SPESIFIKASI Volume Satuan KONDISI Harga Satuan

1. Stik Haemaglobin 40 Botol Baik Cukup 230.000

2, Stik Gula Darah 20 Botol Baik Cukup 230.000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan kekuatan Hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I
Pejabat Penerima
Bendahara Inventaris Barang UPT Puskesmas Sukoharjo

Sugiyati, Amd.Keb Agung Sudarmawan,S.Kep

NIP. 19921202 201503 2 003 NIP. 19800123 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 440/ /33/2019

Pada hari ini kamis tanggal delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Sugiyati, Amd.Keb
Jabatan : Bendahara Inventaris Barang UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo
Kab Pringsewu
Alamat : Jl.Kesehatan Sukoharjo III Kec.Sukoharjo Kab.Pringsewu

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I

 2. Nama : Ayu Anggilia P. Amd,F
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi UPT Puskesmas Rawat Inap
Sukoharjo Kab Pringsewu
Alamat : Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec.Sukoharjo Kab. Pringsewu.

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II

Dengan ini Pihak I dengan sebenar-benarnya telah menyerahkan pengadaan Stik Gula darah
dan Stik Haemoglbin UPT Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Tahun 2019, untukUPT
Puskesmas Rawat Inap Sukoharjo Kab Pringsewu kepada PIHAK II dalam kondisi baik dan
cukup berupa :

NO. NAMA /SPESIFIKASI Volume Satuan KONDISI Harga Satuan

1. Stik Haemaglobin 40 Botol Baik Cukup 230.000

2, Stik Gula Darah 20 Botol Baik Cukup 230.000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan kekuatan Hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I
Pejabat Penerima
Bendahara Inventaris Barang UPT Puskesmas Sukoharjo

Ayu Anggilia P. Amd,F Sugiyati, Amd.Keb

NIP. 19871130 201001 2 013 NIP. 19921202 201503 2 003