RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSYIFA PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) In. aus Raya No 1 Porunnas Marana: Bars - Tangerang Tob (021 5512286 QWUAPASIEN yo. LAHIR/ UMUR: 24: ©. (98 / 40 to ToL MASUK RS PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA MEMAHAML DAN MENGISLINFORMASI BERIKUT ‘Yong bertanda tangan di bawah ini jomat fan 1 bo, OL | No Telp 08118489 40 ‘Seiaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan |. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN @ Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Assyifa sebagai pasien rawat jalan atau inap ergantung kepada kebutunan medi. ‘Saya mengetahui bahwa pasierv/saya memilki Kondisi yang membutuhkan perawatan medis, pasien/saya mengizinkan dokter profesional tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan cosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang dilakukan dalam fesional mereka. Prosedur diagnostk dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas gada EKG, XRAY, tesdarah, terapi fisik, pemberian obat suntk dan cairan infus. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur invasi (misalnya: operasi) atau tndakan yang mempunyai rsiko tinggi c Saya Sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukan ilmu pasti dan saya mengakui tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang ,, dlakukan kepada pasien/saya {¢-Saya mengerti dan memhami behwa : 4. Saya memiliki hak untuk mengjukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memerikan atau mengamati pengobatan) seliap saat 2. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur /tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk pasien/diri saya sendin, saya memahami dan menyadari bahwa RS Assyifa atau dokter tidak | bertanggungjawab atas hasil yang merugikan pasion/saya, Il PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMAS! Saya memahami informasi yang ada di dalam pasien/saya, termasuk diagnosis, has {aboratorium, dan hesil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan, medis, Rumah Sakit Assyifa akan menjamin kerahasiaannya, ‘Saya menyadari wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberkan informasi tentang nosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperiukan untuk proses Klaim asuransi / jamkesmasyjamkesda/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan.ee renter Me da Peratural Sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pa Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36/MENKESIII/2008, saya memberi wowenand rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan peng pasien /saya kepada angola keluarga, yaitu kepada Nama aed PAIN enon VP Telephone ogi, 999 40 ao _ Sage | Hubungan Dengan Pasien Nama Bo cccaitencnwsd IP, Telephone Hubungan Dengan Pasien Saya menyatakan bahwa pemyataan di atas dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaa! lll. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN ‘Saya memilki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit pasien/saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien’ di Rumah Sakit Assyifa melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas. ‘Seyamemiliinakuntuk mendapatkan pelayanag frohanian sesuai agama dankepercay.a yang saya anut, agama pasien/saya oe | _ Pasienisaya memahamibahwa Rumah Sakit Assyifa tidak bertanggung jawab atas kehilangan | barang-barang pribadi dan barang-barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit, IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya telah _menerima informasi tentang peraturan yang diberialukan oleh rumah sakit dai saya beserta keluarga bersedia untuk mematul asien sesuai dengan aturan dirumah sakit. ‘Anggota keluarga pasien/saya yang menunggu pasien (hanya sebanyak 1 orang) bersedi Untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi pasien/saya di luar jam berkuniung bersecia untuk diminta/aiperiksa identitasnya dan memakal identitas yang diberrikan tumah Sakit. V. PRIVASI | ce S223, menalinkan / tidak mengiinkan (coret salah satu) Rumah Sakt member akses bagi - Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk pasian/saya Derkunjung (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak fermeank aeVI. INFORMASI BIAYA. Pihak Pembayaran Peribadt : Saya berkewajiban untuk membayar biaya perawatan yang telah diberikan oleh RSIA ASSYIFA Jaminan : Saya akan tunduk pada ketentuan yang ditetapkan oleh badan penjaminan / Asuransi yang akan membiayai perawatan saya. Saya menjamin tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan Oleh petugas rumah sakit Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca memahami isi persetujuan Umum / General Consent Aarusry Tanda Tangandn Nama (orang tua / wali ka pasien <21 tahun / belum menikah) Tanggal: 9/23 Jam: (4.32 3 ‘Tanda Tangan dan Nama Tanggal : 21) 23 Jam: ty, 32a 03 Saksi AN