Formulir Klaim Pelayanan Primer

11120202 - CILACAP UTARA II

Identitas Pasien No Kunjungan: 111202020623P000185

Nomor Rekam Medis : 000287 Tanggal Lahir : 16/02/1954

Nomor Kartu Peserta : 0000080870499 Umur : 69 tahun 3 bulan 18 hari
NIK : 3301231602540004 Tanggal Pelayanan : 06/06/2023
Nama : H. HOFIRUDIN Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL NUSANTARA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kontrol rutin

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 126 mmHg Diastole : 85 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 61.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 81.00 cm IMT : 24.75 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11.9 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Gula Darah: Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis | Hasil ( 118.00 ) | Range Normal(80 - 130 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan : DR. FIBI NIKEN DWI SARI

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR. FIBI NIKEN DWI SARI

07/06/2023 14:33:43