PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jln. Raya Paguyangan No. 5 Paguyangan Brebes 52276
Telp. (0289) 432010
Email : puskespaguyangan@gmail.com

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : ………………………………...
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………...
Jenis kelamin : L/P
Alamat                        : ………………………………...
Telah memahami tentang penjelasan (prosedur dan efek samping) dari tindakan**....................
.......................................................................................................................................................
Dokter/Petugas Yang memberikan pernyataan

(………………………………….) (……………………………….)

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan pernyataan persetujuan /

penolakan untuk dilakukan tindakan medis berupa** ..................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/orang tua*/suami*/istri*/anak*/wali*
Nama                          : ………………………………...
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………...
Jenis kelamin : L/P
Alamat                        : ………………………………...
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah diberikan.
                               
Paguyangan, ............................20...
Dokter/Petugas Yang memberikan pernyataan

(………………………………….) (……………………………….)
                                                                                                                       
Saksi

(………………………………….)
 -2-

isi dengan jenis tindakan medis **

lingkari dengan coret yang laen *