PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYANGAN
Jl. Raya Paguyangan No. 05 Paguyangan Brebes 52276
Telp. (0289) 432010
Email : puskespaguyangan@gmail.com

NO. REGISTER :

DATA PASIEN

1. Nama :
2. Usia :
3. Tanggal lahir :
4. No. Identitas :
5. Jenis Kelamin : Laki laki / perempuan
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat Rumah :
9. No. Telpon :
10. Nama KK / Penanggung Jawab :
11. Agama :
12. Suku / Bangsa :
13. Status Perkawinan :

RIWAYAT KESEHATAN UMUM

1. Golongan Darah :
2. Alergi terhadap obat-obatan :
3. Alergi terhadap makanan :
4. Riwayat Psikologis :

KETERANGAN PEMBIAYAAN (lingkari salah satu)

BPJS UMUM ASURANSI LAIN