SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zurka Mansyah
Bin : Yar
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 01 Maret 1982
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Anggut Bawah

Menyatakanbahwa :
Nama : Desi
Bin : Asan
Tempat, Tanggal Lahir : Argamakmur, 18 Juni 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tuguyu

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sirih menurut syari’ah Islam
pada tanggal 01 Mei 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Argamakmur, 01 Mei 2021

SAKSI I SAKSI II Wali Nikah

(Iwan) (Eki ) Asan

Mempelai Laki-Laki Mempelai Wanita

(Zurka Mansyah) (Desi)