SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Agama : ...................................................
NIK : ...................................................
Status : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki usaha

…………………………………..………. sejak ………………………………………..
yang beralamat di Jl. …………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan ini
tidak benar dan dikemudian hari menimbulkan masalah, maka saya siap
mempertanggung jawabkannya dan tidak melibatkan pihak RT dan Kelurahan Tanah
Patah. Foto Usaha Terlampir.

Mengetahui, Bengkulu, …………………

Ketua RT. …… Pemohon

…………………………… …………………………….