(QQ BRliife bs SURAT PERMINTAAN ASURANS! Proteksi Masa Depan Terpercaya 2. Ho. KTP - —_—O 3. Tempat /Taneral Lair 4. Ho. Handphone — emcee NOUTID Rumah, a . 5. Pokoraan 1 ata Petangeungan 2 den=Pnaman Korea ot. 2. JumlohUarg Pertanaaunan Ro Janata Waktu Kredt> bub \u.ontakaeehatan Calon Tertanggong erat Badan te Tas {path brat badon anda dalam da Tahan Yarakhrin ai atay run meleD I Kp 2 Apakah anda mempunyai hol yang beste tiga samy bap modiVmote, run BaRINg ‘menyolam dan mandak gunn ‘pth ands tn ten pean Sg leo pone Senn PTAA | (Es: Aota anda merokok dom 1 balan ease la Ya, Apakah ada merokok eh dr 30 batane Be had ScApaiah anda minum aliohol atau mengrunsancestpenenang atau jeans 6 Apatah av Reinga delat and aya, bu, saudarsandung permah/sedang manga eval pans aru, kening mari (OM Jontun.Fanewan ina Apalah anda perahfeedang me dap ponyat Bawah in dalam angha aku fia) tahun ek Bertanda fx) va Tidak 1 Swan um epilepsy atau pena sy binnya ] 2Heneing mans (OM), Kencing bt, aL. 3 fntung dar teas. 1 3 Kuning hepatitis ive. Tumor semua ens tanker [S:tenzing dara nana spi, AIDS anu yang Bevhubungan dengan AIDS [[Zicanaguangeneernan, dare atau penyakt pert anys [3 Unak want, apatah anda eal keadaan aml? ska "3", Sudah.. ming, melampian surat nterangan Dotter tandungan mengesl kong hams, ‘pablatereapatjanaban "Ya" dai permtann datas, harap deloan lebih oat pada leberan ibalcTorm al, melengal nama penykit/ens operas waktu,pengakatan, yong peratv/inasih siberian, Kon saat in Gan nama doher/RS yang merawat tau aktvtas/hobi yang anda lxukan |W. Peryataan dan Surat Kuasa {Saja menyatakn Bohwa tah membaca seluuh pernjataantersebut datas da tah menjawab dengan lenghap danbena, dan menyetua sya: Ssyarathusus unt suas 2. Saya manyetuui,bahwa permchonan yang s22 ajukan ni san dputshan mela proses undcrweting dan aksepta setlah semua persyaratan ‘eh ays penchi do empha, sera elurdh kewaibn prem telah ibaa 5. Saya menytuul, baka untuk kepentiogan pergumpcion data pemerisaan Keschotanseboga yarat pembayaran kim mening, berdasarkan ols, dengan ini memberitan Kuasa Khas dengan Mak untuk mergankan (substan) yang tok bal bersasarkan pasa 1613 Kitab Undang Undang Hukum Perdats,kepads Penanggung untuk dan tas nama Tertonegung menghadap rumah sak ink, doles yang permah memerisa dan rerawat Tertanggung, unk meminta data has! pemersoan, untuk mengoaatan tops, dan untuk melkukan Rndokan yang dperitan dalam tmandapattan cata erehaan terkat dengan persyratn, 44 Saya menyataan Bahwa saya tloh mendapathanpenjolson dan informasiyangcubup meena Karaberisik podok yang dsedakanolch BR Ue ‘Selanjutnya saya menjatakan tahwa saya telsh menerma, membaca, dan mengetringasan informs produk yang sedan BRI fe sera rmenyetju manta, so, dan bay baya yang meloxat pada pod yang asealakan BR Le. Dalam Ral permintaan ssurans seul leh BA ue ‘amu apa pak Bank Sdak menyetl permahonan heat lon Teranggune maka pendtupan asuransl ata alonTertanggung meni Bt dengan sonata 5. Sega bentuk copy pemyatan inl sama kuatnya dan sah separ asinya dan merupskan peryataan yang tsk terplsahkan dar Pel, Apabla pernyataan yang saya bern Bak Bera, saya memaham apa GA Life memBstahanpertanggungan atau menaak membayar Ham, Mengetahul, Calon Termes anea/KCP of Debi xamtor Pusat (raha rama Ut. M, 2, 5,7, 8,9, 10,1115 ILA. Rasuna Sad lok Y2 Kav 1.2 Jokarta 12950, Call Genter: 1500-087 Telopan = (O21) 526-1260, 526-1261, 2911-0050 Fox 5 (021) 5279249 Web we bile coie Email: dhisiak@brilfecoié