Tanggal : 06 April 2021

Nomor : 006/IMNI-BK/JKT/IV/2021
Perihal : Surat Pernyataan Terkait Protokol Kesehatan
Bencana Nasional Pandemi Covid 19
Tembusan : 1 Lembar sekretariat RT 02/010

Kami yang bertanda tangan dibawah Ini ;

1. Nama : SAIFUL BAHRI

Bertindak Sebagai : KETUA PANITIA KEGIATAN

2. Nama : WISNU SETIAWAN

Bertindak Sebagai : PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

3. Nama : NIMAN

Bertindak Sebagai : PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Dalam kondisi di tengah situasi “Bencana Nasional Pandemi Covid-19” ini, kami bermaksud
mengadakan kegiatan acara :

- Kegiatan Ramadhan “Buka Bersama Keluarga Besar Ikatan Alumni SMA Bunda Kandung”,

yang insya Allah akan diadakan pada hari:

Hari/Tanggal : Minggu, 25 April 2021

Waktu : Pukul 15:30 s/d Selesai

Tempat : SMA Bunda Kandung

Alamat : Jalan Poltangan No.41 Pasar Minggu Jakarta Selatan

Atas rencana kegiatan tersebut, kami menyampaikan pernyataan sebagai berikut ;

1. Kami telah mendapatkan informasi dan memahami resiko yang terjadi atas keputusan dari
rencana kegiatan tersebut,
2. Kami akan mentaati protokol Bencana Nasional Pandemi Covid-19 dalam menjaga kesehatan
dan perilaku pencegahan yang diperlukan untuk kepentingan kesehatan kami dan lingkungan
sosial selama kegiatan berlangsung,
3. Kami akan mengikuti dan mentaati aturan protokol kesehatan di tengah situasi “Bencana
Nasional Pandemi Covid-19” dengan menggunakan APD atau alat pelindung diri dan
menginformasikan kepada setiap individu yang menghadiri kegiatan tersebut agar wajib
menggunakan APD berupa penggunaan masker, penggunaan hand sanitizer dan atau
menyediakan tempat pencuci tangan serta selalu menjaga jarak sesuai anjuran protokoler
bencana Pandemi Covid-19.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
tanpa paksaan apapun. Jika dikemudian hari terdapat hal yang berkaitan dengan keputusan kami
diatas, kami akan menanggung segala resiko yang timbul di kemudian hari.

Yang Menyatakan
Ketua Panitia Kegiatan,

Saiful Bahri

Penanggung Jawab,

Pembina IMNI BK, Pelindung IMNI BK,

Wisnu Setiawan Niman

Mengetahui
Sekretriat RT 02/010,

...................................