- 78 -

menindaklanjuti informasi tentang

hasil umpan balik pelaksanaan
hasil evaluasi tindaklanjut hasil
kinerja pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
 - 79 -

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala 0
identifikasi identifikasi identifikasi Puskesmas, PJ
kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan UKM, Koordinator 5
harapan masyarakat, harapan harapan Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, masyarakat, dan pelaksana 10
masyarakat, keluarga kelompok kelompok pelayanan UKM:
dan individu yang masyarakat, masyarakat,
merupakan sasaran keluarga dan keluarga dan Penggalian
pelayanan UKM individu yang individu yang informasi terkait
sesuai dengan merupakan sasaran merupakan identifikasi
kebijakan dan pelayanan UKM sasaran pelayanan kebutuhan dan
prosedur yang telah 2. SOP identifikasi UKM, sesuai harapan
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan dengan yang masyarakat,
harapan ditetapkan oleh kelompok
masyarakat, Puskesmas. masyarakat,
kelompok keluarga dan
masyarakat, 2. Data dukung individu yang
keluarga dan identifikasi merupakan
individu yang disesuaikan sasaran
merupakan sasaran dengan metode pelayanan UKM
pelayanan UKM yang dipilih untuk
 - 80 -

melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
 - 81 -

foto kegiatan

b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala 0

kebutuhan dan identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator 5
dianalisis bersama berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
dengan lintas analisis dan pelaksana 10
program dan lintas 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
sektor sebagai bahan analisis bersama serta lintas
untuk pembahasan lintas program & sektor:
dalam menyusun lintas sektor,
rencana kegiatan minimal Penggalian
UKM (D, W). melampirkan: informasi terkait
• Undangan proses analisis
• Daftar hadir yang sudah
• Notula yang dilakukan
diserta dengan terhadap hasil
foto kegiatan identifikasi
kebutuhan dan
harapan
Catatan: masyarakat yang
Pemenuhan angka 1 sudah diperoleh
 - 82 -

dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala 0
pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM Puskesmas, PJ
Puskesmas dianalisis merupakan bagian yang sudah UKM, Koordinator 5
bersama lintas dari SK Indikator dilengkapi dengan Pelayanan UKM
program dan lintas Kinerja Puskesmas analisis, dengan dan pelaksana 10
sektor dengan (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan pelayanan UKM,
memperhatikan hasil hasil PIS PK. serta lintas
pelaksanaan PIS PK Pelaksanaan sektor:
sebagai bahan untuk analisis agar
pembahasan dalam mengacu pada Penggalian
menyusun rencana pedoman informasi terkait
kegiatan yang manajemen proses analisis
berbasis wilayah Puskesmas. yang sudah
kerja (R, D, W). 2. Rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan hasil berdasarkan
analisis. capaian kinerja
3. Bukti keterlibatan dengan
lintas program & memperhatikan
lintas sektor, hasil PIS PK
 - 83 -

minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.

d) Tersedia rencana RUK yang Kepala 0

usulan kegiatan menunjukkan hasil Puskesmas, PJ
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b UKM, Koordinator 5
disusun secara dan EP c Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis dan pelaksana 10
wilayah kerja pelayanan UKM:
Puskesmas
berdasarkan hasil Penggalian
 - 84 -

analisis kebutuhan informasi terkait

dan harapan hasil RUK yang
masyarakat, hasil disusun
pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala 0
fasilitasi Puskesmas tentang mengakomodir Puskesmas, Pj
Pemberdayaan fasilitasi kegiatan fasilitasi UKM, Koordinator 5
Masyarakat yang pemberdayaan pemberdayaan Pelayanan UKM
dituangkan dalam masyarakat masyarakat dan pelaksana 10
RUK dan RPK 2. SOP tentang mengacu pada pelayanan UKM,
 - 85 -

Puskesmas fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:

termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Penggalian
Masyarakat kegiatan Pemberdayaan informasi terkait
bersumber dari Puskesmas. Masyarakat isi RUK & RPK
swadaya 3. KAK Kegiatan bersumber dari yang memuat
masyarakat dan Fasilitasi swadaya kegiatan fasilitasi
sudah disepakati Pemberdayaan masyarakat pemberdayaan
bersama Masyarakat 2. Bukti masyarakat
masyarakat sesuai kesepakatan bersumber dari
dengan kebijakan kegiatan pada swadaya
dan prosedur yang angka 1 bersama masyarakat
telah ditetapkan (R, dengan
D, W). masyarakat.

Catatan:
Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
 - 86 -

RUK & RPK.

b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala 0
keterlibatan pelaksanaan Puskesmas, Pj
masyarakat dalam keterlibatan UKM, Koordinator 5
kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 2. RPK yang dan pelaksana 10
Masyarakat mulai memuat kegiatan pelayanan UKM
dari perencanaan, pemberdayaan serta
pelaksanaan, masyarakat. masyarakat:
perbaikan, dan 3. Bukti keterlibatan
evaluasi untuk masyarakat Penggalian
mengatasi masalah dalam kegiatan informasi terkait
kesehatan di pemberdayaan keterlibatan
wilayahnya (D, W). sesuai angka 1 masyarakat dalam
mulai dari kegiatan
perencanaan, pemberdayaan
pelaksanaan, masyarakat mulai
perbaikan dan dari perencanaan,
evaluasi pelaksanaan,
perbaikkan dan
Catatan: evaluasi.
Bukti keterlibatan
 - 87 -

masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM, 5
Pemberdayaan masyarakat. Koordinator
Masyarakat (D, W) Untuk Pelayanan UKM, 10
mengevaluasi dan pelaksana
dapat dilakukan pelayanan UKM
dengan melihat
KAK Penggalian
 - 88 -

Pemberdayaan informasi terkait

Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil dalam
kegiatan. pelaksanaan
2. Bukti hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan kegiatan
evaluasi. pemberdayaan
masyarakat.

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan yang terintegrasi
kegiatan (RPK) dalam RPK 5
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam 10
rencana
 - 89 -

pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK RPKB masing-masing 0

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masing- 5
masing pelayanan
UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).

c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM 5
kegiatan dari
masing-masing 10
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
 - 90 -

d) Jika terjadi RPK Perubahan jika Kepala 0

perubahan rencana ada perubahan yang Puskesmas, PJ
pelaksanaan disertai dengan dasar UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM dilakukan dan pelaksana
berdasarkan hasil perubahan. 10
pemantauan, Penggalian
kebijakan atau Contoh dasar informasi terkait
kondisi tertentu, dilakukan proses
dilakukan perubahan: penyusunan
penyesuaian RPK Pada tahun 2020 perubahan RPK
(D, W) terjadi pandemic
covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
 - 91 -

perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.

Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
 - 92 -

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan Kepala 0
serta informasi jadwal dan Puskesmas, Pj
pelaksanaan informasi UKM, Koordinator 5
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM
disusun Puskesmas dan pelaksana 10
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan pelayanan UKM
kesepakatan dengan jadwal bersama serta lintas
sasaran, sasaran, sektor:
masyarakat, masyarakat,
kelompok kelompok Penggalian
masyarakat, lintas masyarakat, lintas informasi terkait
program dan lintas program dan lintas penyusunan
sektor terkait (D, sektor. jadwal kegiatan
W). Jika kegiatan UKM
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan
 - 93 -

daftar hadir dan

notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala 0

kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal UKM, Koordinator 5
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
masyarakat, UKM sesuai dengan dan pelaksana 10
kelompok regulasi yang pelayanan UKM
masyarakat, lintas ditetapkan oleh serta lintas
program, dan lintas Puskesmas. sektor:
sektor melalui
media komunikasi Penggalian
yang sudah informasi terkait
ditetapkan (D, W). penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0
 - 94 -

penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj

informasi jadwal bilamana UKM, Koordinator 5
perubahan jadwal terjadi perubahan Pelayanan UKM
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan dan pelaksana 10
perubahan jadwal kegiatan, sesuai pelayanan UKM,
pelaksanaan dengan ketentuan serta lintas
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa
melalui papan Penggalian
informasi, leaflet, dll informasi terkait
penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator
 - 95 -

umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5

diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh UKM: 10
kelompok Puskesmas.
masyarakat dan Penggalian informasi
sasaran. (D,W) terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.

b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator
dianalisis dan identifikasi pada Pelayanan UKM dan 5
disusun rencana EP "a" pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana UKM: 10
pengembangan dan tindaklanjut dari
perbaikan hasil analisis. Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) Catatan: terkait:
Pemenuhan EP 'a" • identifikasi
dan EP 'b" dapat penyusunan
dituliskan di dalam analisis s.d
1 form yang sama rencana
(tidak harus tindaklanjut yang
 - 96 -

dibuatkan akan dilakukan.

terpisah) • Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut UKM, Koordinator
masyarakat, umpan balik dan Pelayanan UKM dan 5
kelompok keluhan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan 2. Bukti hasil UKM: 10
sasaran evaluasi dari
ditindaklanjuti dan tindaklanjut. Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
 - 97 -

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas
 - 98 -

kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator
pembinaan kepada 2. Bukti hasil Pelayanan UKM 5
koordinator pembinaan yang dan pelaksana
 - 99 -

pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara melampirkan Penggalian
periodik sesuai notula atau informasi terkait
dengan jadwal yang catatan hasil pelaksanaan
disepakati (D, W). pembinaan. pembinaan yang
dilakukan
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0
UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan dan pelaksana
UKM Puskesmas kegiatan UKM pelayanan UKM: 10
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis Penggalian
menganalisis terhadap informasi terkait
permasalahan dan identifikasi identifikasi dan
hambatan dalam masalah dan analisa terhadap
pelaksanaan hambatan masalah dan
kegiatan UKM, dan pelaksanaan hambatan
menyusun rencana kegiatan UKM yang pelaksanaan
tindaklanjut (D, W). telah kegiatan UKM
dilaksanakan.
3. Rencana
 - 100 -

tindaklanjut dari
hasil analisis

Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)

c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang dan pelaksana
UKM melaksanakan telah dituliskan pada pelayanan UKM: 10
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b"
mengatasi masalah Penggalian
dan hambatan informasi terkait
dalam pelaksanaan tindaklanjut yang
kegiatan UKM (D, dilakukan
W). berdasarkan
 - 101 -

rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP dan pelaksana
UKM melakukan c pelayanan UKM: 10
evaluasi
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut Penggalian
pelaksanaan pada atas hasil evaluasi informasi terkait
elemen penilaian yang telah dengan
huruf c dan dilakukan. pelaksanaan
melakukan evaluasi atas EP
tindaklanjut atas "c" dan
hasil evaluasi (D,W) tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
 - 102 -

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-
tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim SK tim pembina 0
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK 5
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas 10
jelas (R). yang jelas

b) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga melakukan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 3. Laporan hasil UKM, Tim 5
dan intervensi awal kegiatan disertai Pembina
yang telah dengan foto Keluarga: 10