SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PTM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maryam Robani
NIM : 2102112583
Prodi/ Fakultas : Ekonomi Pembangunan Ekonomi dan Bisnis
Semester : Dua
Alamat : Payakumbuh,guguak
Nomor Handphone :083181595444
Dengan ini saya menyatakan bahwa,
1. Telah mendapat persetujuan orang tua untuk mengikuti PTM;
2. Bersedia mengikuti kegiatan Praktikum/Skill lab/Studio/Bengkel/Praktik lapangan secara
luring;
3. saat ini dalam kondisi sehat secara jasmani maupun rohani dan tidak memiliki penyakit
penyerta (comorbid);
4. bersedia mengikuti dan mematuhi protokol kesehatan yang ditentukan oleh Satgas COVID-19
UNRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari ditemukannya informasi yang berbeda dari apa yang telah saya nyatakan
melalui surat ini, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab.

Pekanbaru,3 February 2022

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

Nusi Sari Wulan Maryam Robani

2102112583
 SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKSANAKAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maryam Robani
NIM : 2102112583
Prodi/ Fakultas : Ekonomi Pembangunan Ekonomi dan Bisnis
Semester : Dua
Alamat : Jl. Binawidya, Gg. Damai, Simpang Baru, Kec. Tampan,
Pekanbaru,Riau
Nomor Handphone : 083181595444
Dengan ini saya menyatakan bahwa setibanya di Kota Pekanbaru, saya telah melaksanakan isolasi
secara mandiri selama 5 hari sebelum pelaksanaan PTM dimulai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari ditemukannya informasi yang berbeda dari apa yang telah saya nyatakan
melalui surat ini, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab.

Pekanbaru, 3 Februari 2022

Yang menyatakan,
Mahasiswa

Maryam Robani
2102112583
 SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : Maryam Robani

NIK (No.KTP) : 1307026611010001
NIM : 2102112583
Program Studi : Ekonomi Pembangunan
Tanggal : 3 februri 2022

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum
1 (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan 1 0
lain lain ) ?
Apakah pernah menggunakan transportasi
2 1 0
umum ?
Apakah pernah melakukan perjalanan ke
3 luar kota/internasional ? (wilayah yang 1 0
terjangkit/zona merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang
4 1 0
melibatkan orang banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan
orang yang dinyatakan ODP, PDP atau
5 konfirm COVID-19 (berjabat tangan, 5 0
berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu
rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/
6 batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 5 0
14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL
Keterangan : 0 = Risiko Kecil; 1 – 4 = Risiko Sedang; >5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan datang ke kampus.
Risiko kecil - sedang, diperbolehkan datang ke kampus, namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu
masuk. Apabila didapatkan suhu >37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan.