1

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBJEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda silang atau contreng (X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P : Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S : Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C : Check List / Daftar Tilik;
G : Guideline CIOMS 2016;
IC : CIOMS 2016 – Lampiran 2.

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)* Bahasa Indonesia

Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku Penggunaan APD Mahasiswa
Tahap Profesi di RSGM Baiturrahmah Pada Masa Pandemi COVID-19

Bahasa Inggris
The Relationship between Knowledge Levels and Attitudes Against the Behavior of Using PPE
in Professional Stage Students at RSGM Baiturrahmah During the COVID-19 Pandemic

1. Lokasi Penelitian : RSGM Baiturrahmah

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) : November - Desember 2021

Ya* Tidak*
3. Apakah penelitian ini multi-senter

1. Jika multi senter apakah sudah
mendapatkan persetujuan etik dari senter / institusi yang lain

(lampirkan jika sudah)

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 2

Catatan:*diisi dengan tanda Ceklist ()

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PU): Nada Hanifa Salsabila
Institusi : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah
Anggota Peneliti Institusi: -
Anggota Peneliti Institusi: -
2. Sponsor (p9)
Nama :-

Alamat :-

C. Ringkasan Usulan Penelitian (p-protokol no. 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)
COVID-19 diperkirakan terjadi karena adanya pasar basah yang menjual ikan, hewan
laut dan berbagai hewan lain di pasar makanan laut (Wet Market) Huanan di kota Wuhan.
Hingga pada 10 Januari 2020 penyebabnya mulai teridentifikasi dan didapatkan kode
genetiknya yaitu virus corona baru. Negara pertama yang terkonfirmasi diluar China
adalah Thailand, dan mulai meningkat pesat dari waktu ke waktu ke berbagai negara.
Tenaga kesehatan merupakan garda terdepan dalam menangani langsung pasien baik
kasus terkonfirmasi ataupun suspek COVID-19, sehingga memiliki risiko tinggi terpapar
dan terinfeksi. Pengetahuan dan sikap tenaga kesehatan terhadap COVID-19 akan
mempengaruhi perilaku pencegahan penularan di tempat kerja. Jika sikap dan perilaku
tidak baik, secara langsung akan meningkatkan risiko infeksi. Penggunaan APD bagi
tenaga kesehatan merupakan bagian dari upaya untuk menyediakan lingkungan yang
bebas infeksi dan juga untuk melindungi diri serta pasien dari penyebaran penyakit.
Penggunaan APD wajib dilaksanakan oleh dokter, perawat dan mahasiswa tahap
profesi di RSGM Baiturrahmah. Keamanan dan keselamatan seluruh penyedia layanan
kesehatan termasuk mahasiswa tahap profesi di RSGM Baiturrahmah merupakan bagian

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 3

penting dalam menjaga keselamatan diri. Akan tetapi masih belum terlihat jelas tingkat
pengetahuan dan sikap mahasiswa tahap profesi terhadap pentingnya penggunaan APD
selama praktik telah baik atau belum. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengetahui
apakah ada hubungan antara pengetahuan dan sikap terhadap perilaku penggunaan APD
pada mahasiswa tahap profesi RSGM Baiturrahmah dalam pencegahan infeksi COVID-
19 saat menjalankan praktik kedokteran gigi di masa pandemi COVID-19.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar
2/A (Adil)
Diharapkan dapat menjadi tambahan pengetahuan, wawasan, dan pengalaman
mengenai hubungan tingkat pengetahuan dan sikap terhadap perilaku penggunaan APD.
Diharapkan dapat memberikan informasi evaluasi guna mencegah dan mengurangi
resiku penularan COVID-19 di RSGM Baiturrahmah. Diharapkan dapat meningkatkan
kesadaran pentingnya penggunaan APD dan selalu mengutamakan K3 (keselamatan
kesehatan kerja). Diharapkan dapat menjadi bahan rujukan untuk penelitian selanjutnya.
Dan diharapkan dapat menjadi pengemban ilmu dan penambah wawasan pengetahuan
terkait penggunaan APD pada masa pandemic COVID-19.

D. Isu Etik Yang Mungkin Dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G
Penelitian yang serupa yang dilakukan di Indonesia sudah ada namun masih
sedikitnya literature yang membahas tentang penelitian ini dan penelitian belum pernah
dilakukan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah.
Penelitian ini juga untuk mendapatkan hasil yang baru serta memastikan kembali hasil
penelitian yang telah dilakukan sebelumnya sehingga perlu dilakukan penelitian kembali.
Penelitian juga sudah sesuai dengan butir standar kelayakan etik.

E. Ringkasan Daftar Pustaka

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 4

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)-
G4
Perilaku adalah segala kegiatan atau aktifitas yang dilakukan seseorang, sebagai
reaksi atau respons terhadap stimulus dari luar, yang menggambarkan pengetahuan dan
sikap mereka (Moudy and Syakurah 2020)

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
Penelitian ini dilakukan di RSGM Baiturrahmah Kota padang dengan membagikan
kuesioner online melalui google form kepada mahasiswa profesi sebagai sample
penelitian.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini menggunakan alat dan bahan yang sederhana yaitu kuesioner online
melalui google form. Peneliti menggunakan APD ketika peneliti di haruskan untuk
mengunjungi mahasiswa profesi yang sedang melakukan praktek di lantai 2 RSGM
Baiturrahmah.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Dikarenakan subjek penelitian merupakan mahasiswa profesi di RSGM
Baiturrahmah, maka penelitian ini dilakukan di RSGM Baiturrahmah dengan
membagikan kuesioner online melalui google form.

G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Penelitian ini bertujuan untuk dapat mengetahui hubungan antara tingkat
pengetahuan dan sikap terhadap perilaku penggunaan APD mahasiswa tahap profesi di
RSGM Baiturrahmah pada masa pandemi Covid-19.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 5

Variable independen pada penelitian ini adalah tingkat pengetahuan dan sikap
penggunaan APD, sedangkan variable dependen pada penelitian ini adalah perilaku
penggunaan APD.

Hipotesis :

H0 : Tidak ada hubungan antara tingkat pengetahuan dengan perilaku penggunaan APD
pada mahasiswa profesi di RSGM Baiturrahmah.

Ha : Adanya hubungan tingkat pengetahuan dengan perilaku penggunaan APD pada

mahasiswa profesi di RSGM Baiturrahmah.
H0 : Tidak ada hubungan antara sikap dengan perilaku penggunaan APD pada mahasiswa
profesi di RSGM Baiturrahmah.

Ha : Adanya hubungan sikap dengan perilaku penggunaan APD pada mahasiswa profesi
di RSGM Baiturrahmah.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kuantitatif dengan pendekatan metode
analitik observasional dan desain penelitian potong lintang (cross sectional), yaitu suatu
penelitian yang menghubungkan antara pengetahuan dan sikap terhadap perilaku
penggunaan APD saat bekerja pada mahasiswa profesi di RSGM Baiturrahmah Padang di
masa pandemi COVID-19 yang diukur dengan cara pendekatan, observasi atau
pengumpulan data sekaligus pada suatu kurun waktu.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12).
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik accidental
sampling. Pada teknik sampling ini penentuan sampel berdasarkan kebetulan, yaitu siapa
saja mahasiswa profesi yang secara kebetulan/ insidental bertemu dengan peneliti dapat
digunakan sebagai sampel, apabila dirasa orang yang kebetulan ditemui tersebut itu cocok
sebagai sumber data.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 6

H. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
Jumlah sampel yang dibutuhkan pada penelitian ini adalah sebanyak besar sampel
minimal 78 mahasiswa tahap profesi di RSGM Baiturrahmah, dan untuk menghindari
ketidak lengkapan data maka sample yang diambil dalam penelitian ini ditambah hingga
sebanyak 85 mahasiswa. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan
teknik accidental sampling.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria Inklusi:
1. Mahasiswa profesi yang menjalankan praktik di RSGM Baiturrahmah.
2. Bersedia mengikuti penelitian dan mengisi kuesioner secara online di google form.

Kriteria Ekslusi:

1. Mahasiswa profesi di RSGM Baiturrahmah yang cuti pada kegiatan profesi.

2. Mahasiswa profesi yang tidak menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner secara
lengkap.

I. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17).
Tidak relevan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan.
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (p6)(p19)

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 7

Tidak relevan.
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Uji validitas dan reliabilitas kuisioner, dimana kuisioner harus memenuhi standar valid
dan reliabel agar bisa digunakan menjadi alat pengumpulan data.
J. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak relevan.

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Tidak relevan.

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak relevan
2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan.

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 8

Tidak relevan.

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
Dapat meningkatkan wawasan ilmu pengetahuan dan informasi dari penelitian yang
dilakukan serta meningkatkan kemampuan dalam penulisan karya ilmiah.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
a. Bagi mahasiswa
Untuk meningkatkan kesadaran pentingnya pengetahuan dan kepatuhan dalam
menggunakan APD dalam melaksanakan pekerjaan, dan untuk sebagai bahan evaluasi
agar mahasiswa mengutamakan K3 (Keselamatan Kesehatan Kerja) dalam
melaksanakan tugas khususnya pada penggunaan APD.
b. Manfaat bagi peneliti
Untuk mengetahui hubungan tingkap pengetahuan dan sikap terhadap perilaku penggunaan
APD mahasiswa tahap profesi di RSGM Baiturrahmah pada masa pandemic COVID-19.
c. Manfaat bagi institusi
Dapat memberikan informasi mengenai evaluasi tingkat pengetahuan dan sikap yang
benar dalam penggunaan APD pada mahasiswa profesi guna mencegah dan
mengurangi risiko penularan Covid-19 di RSGM Baiturrahmah. Dan sebagai dasar
penyusunan kebijakan terkait pencegahan COVID-19 pada mahasiswa tahap profesi.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
Sampel penlitian mendapatkan pengetahuan terkait kebutuhan pemeliharaan kebersihan
rongga mulut terhadap pemakai piranti ortodonti cekat.
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 9

4. Berapa lama (Guideline 6)

Tidak relevan.

P. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan 01 C)

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30).
Sebelum dilakukan pemeriksaan, subjek mengisi informed concent terlebih dahulu.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29).
Tidak relevan.

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan.

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Tidak relevan.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
Peneliti utama yang bertanggung jawab.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34).
Tidak relevan.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 10

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Proses yang dilakukan dalam rekuitment pada saat melakukan prapenelitian dengan
menginformasikan ke participant bahwa penelitian akan dilaksanaakan kepada sampel yang
telah ditentukan , Kerahasiaan akan tetap terjaga dan peneliti tidak menyebarluaskan data
tersebut.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35).
Pada penelian ini identitas dari masing-masing subjek penelian akan dijaga kerahasiaannya
dan hanya digunakan untuk penelitian semata.
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines
11 and 12) (p36)
Jawaban Kuisioner akan disimpan di google drive si peneliti, dan hanya bisa di akses oleh
peneliti tersebut karen memiliki password yang aka terhubung di handphone peneliti,
sehingga membuat keamanan lebih terjaga
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak relevan

T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Pada penelitian ini analisis data yang digunakan adalah analisis bivariat, jenis uji statistik
yang digunakan adalah uji spearman dan dianalisis menggunakan SPSS Versi 20.

U. Monitor Keamanan

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 11

1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Tidak relevan
V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung sepenuhnya oleh peneliti

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk
riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building
adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian
(Guideline 8) (p43)
- Bidang ilmu pengetahuan :
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan terutama di bidang ilmu
kedokteran gigi.
- Bidang penelitian :
Hasil penelitian ini diharapkan dapat membuktikan ada tidaknya hubungan
tingkat pengetahuan dan sikap terhadap perilaku penggunaan APD.
- Bagi masyarakat
Penelitian ini diharapkan menambah informasi tambahan dan menambah
kesadaran bagi masyarakat terutama tenaga kesehatan bahwa pentingnya
penggunaan APD.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 12

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
tidak ada sponsor dalam penelitian ini

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Hasil riset akan dimiliki oleh instansi tempat penelitian dilaksanakan.

Y. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan
mereka (Guideline 4) (p47).
Tidak relevan
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Tidak relevan

Z. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 13

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Seluruh biaya selama penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
Peneliti bersedia untuk mematuhi prinsip-prinsip yang tertuang di dalam pedoman ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Penelitian ini berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku
Penggunaan APD Mahasiswa Tahap Profesi di RSGM Baiturrahmah Pada Masa Pandemi
COVID-19” penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan November 2021 sampai bulan
Desember 2021
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Tidak relevan

Tanda tangan Peneliti Utama

Padang, 13 Desember 2021

Nada Hanifa Salsabila

1810070110080

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 14

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
1. Amtha, R., 2019, Panduan Dokter Gigi Dalam Era New Normal, Panduan Dokter Gigi
Dalam Era New Normal, doi: 10.32793/monograph.v1i1.601.
2. Artikel COVID19, Peta sebaran situasi COVID-19 di Indonesia 2021, Tanggal akses 22
oktober 2021.
3. Azwar, S., 2011, Sikap Manusia: Teori dan Pengukurannya, Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
4. Budiman and Riyanto, A., 2013, Kapita Selekta Kuesioner: Pengetahuan dan Sikap
dalam Penelitian Kesehatan, Jakarta: Salemba Medika.
5. Cascella, M., Rajnik, M., Cuomo, A., Dulebohn, S.C. and Di Napoli, R., 2020. Features,
evaluation and treatment coronavirus (COVID-19). In Statpearls [internet]. StatPearls
Publishing.
6. Chen, Y., Liu, Q. and Guo, D., 2020, Emerging coronaviruses: Genome structure,
replication, and pathogenesis, Journal of Medical Virology, 92(4), pp. 418–423. doi:
10.1002/jmv.25681.
7. Dhilon, D. A. and Lubis, D. S., 2021, Hubungan Pengetahuan dengan Tingkat Kepatuhan
Bidan dalam Penggunaan APD pada Masa Pandemi Covid-19 di Wilayah Kerja
Puskesmas Kuok dan Kampar, Journal of Chemical Information and Modeling, 5(1), pp.
38–43.
8. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Revisi 3, 2020, Standar Alat Pelindung
Diri (APD) untuk Penanganan COVID-19 di Indonesia, Jakarta.
9. Handayani, D., Hadi, D.R., Isbaniah, F., Burhan, E & Agustin, H., 2020, Penyakit Virus
Corona 2019, Jurnal Respirologi Indonesia, 40(2), pp. 119–129.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 15

10. Harahap, R. J. T., 2020, Karakteristik Klinis Penyakit Coronavirus 2019, Jurnal
Penelitian Perawat Profesional, 1(November), pp. 89–94.
11. Kemenkes RI, 2020, KMK Nomor Hk.01.07/Menkes/328/2020 Tentang Panduan
Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Di Tempat Kerja,
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2019, pp. 1–39.
12. Khafaie, M. A & Rahim, F., 2020, Perspektif Penelitian dan Kesehatan Masyarakat
Osong Perbandingan Tingkat Kematian Kasus COVID-19 / SARS-, 11(2), pp. 74–80.
13. Lan, F. Y., Wei, C.F., Hsu, Y.T., Christiani, D.C & Kales, S.N., 2020, Work-related
COVID-19 transmission in six Asian countries/areas: A follow-up study, PLoS ONE,
15(5), pp. 1–11. doi: 10.1371/journal.pone.0233588.
14. Levani, Y., Prastya, A. D & Mawaddatunnadila, S., 2021, Coronavirus Disease 2019
(COVID-19): Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Pilihan Terapi, Jurnal Kedokteran dan
Kesehatan, 17(1), pp. 44–57.
15. Mubarak, W. I., Chayatin, N., & Rozikin, S., 2012, Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar
Proses Belajar Mengajar dalam Pendidikan. Yogyakarta: Graha Ilmu (Vol. 30).
16. Nirmalarumsari, C., 2021, COVID-19 DI PUSKESMAS WARA SELATAN KOTA
PALOPO Relationship Level of Knowledge , Attitude , and Nurse Discipline with Using
Personal Protective Equipment in The Time Pandemic Covid-19 in Wara Health Centre
South of City Palopo Chrecencya Nirmalarumsari’, Jurnal Kesehatan Luwu Raya, 8(1),
pp. 21–30.
17. Notoatmodjo, S., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
18. Notoatmodjo, S., 2014, Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta.
19. Nursalam., 2013, Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis :
Jakarta: Salemba Medika.
20. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1173/ MENKES/ PER/ X/ 2004,
Rumah Sakit Gigi dan Mulut, Jakarta.
21. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, 2015, Rumah Sakit Pendidikan, no. 93,
Jakarta.
22. Priyoto, 2018, Teori Sikap dan Perilaku dalam Kesehatan Dilengkapi dengan Contoh
Kuesioner. Yogyakarta: Nuha Medika.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 16

23. Riastri, A. B., 2020, Kinerja Tenaga Kesehatan Di Era Pandemi Covid-19 Ditinjau dari
Perceived Stigma dan Pengetahuan Tentang Corona Virus dengan Kecemasan Sebagai
Variabel Intervening’, 09, pp. 1–14.
24. Rothan, H. A & Byrareddy, S. N., 2020, The epidemiology and pathogenesis of
coronavirus disease (COVID-19) outbreak, Journal of Autoimmunity, 109(February), pp.
18–21. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102433.
25. Sari ZA, A. F., Syafrawati, S & Fizikriy, L. T., 2021, Analisis Penggunaan Alat
Pelindung Diri (Apd) Covid-19 Pada Petugas Puskesmas Di Kota Padang, PREPOTIF :
Jurnal Kesehatan Masyarakat, 5(1), pp. 271–281. doi: 10.31004/prepotif.v5i1.1531.
26. Satuan Tugas Penanganan COVID-19, 2021, Data Sebaran Situasi Virus COVID-19 di
Indonesia. From : https://covid19.go.id.
27. Sugiyono, 2011, Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D, Bandung: Alfabeta.
28. Syam, A. F., Zulfa, F. R & Karuniawati, A., 2021, Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Covid-19, eJournal Kedokteran Indonesia. doi: 10.23886/ejki.8.12230.
29. Tim Kerja Kementerian Dalam Negeri, 2020, Pedoman Umum Menghadapi Pandemi
Covid-19 Bagi Pemerintah Daerah : Pencegahan, Pengendalian, Diagnosis dan
Manajemen, Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), pp. 1689–1699. doi:
10.1017/CBO9781107415324.004.
30. Wang, J., Zhou, M & Liu, F., 2020, Reasons for healthcare workers becoming infected
with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China, Journal of Hospital Infection.
The Healthcare Infection Society, 105(1), pp. 100–101. doi: 10.1016/j.jhin.2020.03.002.
31. Wardani, R & Prianggajati, Y., 2013, Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Ibu
Dalam Memilih Makanan Sehari - Hari Dalam Keluarga di RT 25 RW 09 Lingkungan
Tirtoudan Kelurahan Tosaren, Jurnal EduHealth, 3(2),
32. WHO, 2020, Clinical management of severe acute respiratory infection when novel
coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected, World Health Organization, (28
January), pp. 1–10.
33. Widayatun, T, 2009, Ilmu perilaku Vol.2. Jakarta: Sagung Seto.Wiley.
34. World Health Organization, 2020, Rights, roles and responsibilities of health workers,
including key considerations for occupational safety and health: Interim guidance-2,
World Health Organization, (March), pp. 1–2.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 17

35. Yandi, S., Priyono, B & Sriyono, N. W., 2015, Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kepuasan Mahasiswa Co-ass Terhadap Desain Tata Letak Ruang RSGM Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah Padang, Jurnal B-Dent, 2(1), pp. 68–74.
36. Yanti, B., Syahputra, T.A., Rahma, F.A., Katuri, R.A & Safitri, R.M., 2020,
Keanekaragaman Manifestasi Klinis Pada Coronavirus Disease 2019 (COVID-19),
Journal of Health Science (Jurnal Ilmu Kesehatan), V(II), pp. 47–54.
37. Yuliana, Y., 2020, Corona virus diseases (Covid-19): Sebuah tinjauan literatur, Wellness
And Healthy Magazine, 2(1), pp. 187–192. doi: 10.30604/well.95212020.
38. Zia, H. K., Semiarty, R & Lita, R. P, 2019, Analisis Komparatif Sebagai Penentu Swot
Pada Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Baiturrahmah Padang’, B-Dent: Jurnal Kedokteran
Gigi Universitas Baiturrahmah, 6(1), pp. 31–41. doi: 10.33854/jbd.v6i1.125.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 18

CC.Lampiran

Form C. CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN:

Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku Penggunaan APD ahasiswa Tahap
Profesi di RSGM Baiturrahmah Pada Masa Pandemi COVID-19

DATA PENELITIAN:

Tempat Nama
Nama lengkap No
& Institusi Pendidikan/
NO. Peneliti Beserta Telpon/HP/
Tanggal dan Pekerjaan
Gelar Fax/Email
Lahir Alamat
No Hp:
081919016749
Mahasiswa S1
Fakultas Email :
Fakultas
Kedokteran Nada.7maret@
Kedokteran
Gigi gmail.com
Universitas
Universitas
Baiturrahmah
Baiturrahmah, 181007011008
Nada Hanifa Pekanbaru, 7 Jl Aie Pacah 0@student.unbr
1. Salsabila Maret 2000 Bypass Km 15 ah.ac.id
2.
3.
Dst

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 19

Form d1 Contoh Naskah

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Saya Nada Hanifa Salsabila berasal dari institusi/jurusan/program studi Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Baiturrahmah dengan ini meminta anda* untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap
Terhadap Perilaku Penggunaan APD Mahasiswa Tahap Profesi di RSGM Baiturrahmah pada
Masa Pandemi COVID-19”.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah Mengetahui hubungan tingkat pengetahuan dan sikap
mahasiswa profesi terhadap perilaku penggunaan APD di RSGM Baiturrahmah pada masa
pandemi COVID-19 sebagai salah satu upaya pencegahan penularan COVID-19.
3. Prosedur pengambilan data/bahan penelitian dilakukan dengan membagikan kuesioner online
melalui google form.
4. Keuntungan yang Anda peroleh dalam keikutsertaan Anda pada penelitian ini adalah Untuk
mengetahui hubungan tingkat pengetahuan, dan sikap, terhadap perilaku penggunaan APD di
RSGM Baiturrahmah Padang pada masa pandemi COVID-19.
5. Seandainya Anda tidak menyetujui cara ini Anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama
sekali. Untuk itu Anda tidak akan dikenakan sanksi apapun .
6. Nama dan jati diri serta seluruh data yang terkumpul akan dijaga kerahasiaannya.
7. Kalau Saudara memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi Nada Hanifa Salsabila, 081919016749 sebagai peneliti utama.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 20

PENELITI

Nada Hanifa Salsabila

1810070110080

Form d2.

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Informed Consent

Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai

responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S1 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Baiturrahmah.

Nama Peneliti : Nada Hanifa Salsabila

NPM : 1810070110080

Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku Penggunaan
APD Mahasiswa Tahap Profesi di RSGM Baiturrahmah pada Masa Pandemi
COVID-19

Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiannya.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan

serta dalam penelitian. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka

saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun

Padang, Desember 2021

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 21

Yang memberikan persetujuan

Peneliti

Nada Hanifa Salsabila

NPM: 1810070110080

Form d3

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

(Disesuaikan dengan yang ada dalam proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp.

2. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 0
b. Transportasi = Rp.0
c. Souvenir = Rp 0
d. ATK = Rp 0
………………..
………………..
3. Lain lain
4. Dst………….

Total Biaya = Rp

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 22

Form d4

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

No Kegiatan Bulan, Tahun 2021

4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengajuan judul
3 Pembuatan Proposal Penelitian
4 Seminar Proposal Penelitian
5 Revisi Proposal Penelitian
7 Ethical Approval
8 Pelaksanaan
Penelitian
9 Entri data dan Analisis
Data
10 Pembuatan Laporan
Penelitian
11 Seminar Hasil

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 23

Form d5
Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang digunakan pada Penelitian

A. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan hormat,

Saya mahasiswa S1 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah, bermaksud

melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Terhadap Perilaku

Penggunaan APD Mahasiswa Tahap Profesi di RSGM Baiturrahmah pada Masa Pandemi COVID-

19”.

Saya mengaharap partisipasi anda dalam penelitian yang saya lakukan, saya menjamin

kerahasiaan dan identitas. Penelitian dilakukan dengan mengisi Informed concent serta dengan

pemeriksaan rongga mulut. Informasi yang anda berikan hanya semata-mata digunakan untuk

pengembangkan ilmu kedokteran gigi dan tidak digunakan untuk maksud lain.

Apabila anda bersedia menjadi responden, anda dapat mengisi dan menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden.

Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Padang, November 2021

Peneliti

Nada Hanifa Salsabila

NPM: 1810070110080

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 24

B. Form Penilaian

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP PERILAKU
PENGGUNAAN APD MAHASISWA TAHAP PROFESI DI RSGM
BAITURRAHMAH PADA MASA PANDEMI COVID-19

A. Data Diri :

Nama :
NPM :
Angkatan Profesi :
Bulan & Tahun Masuk :
Riwayat Pelatihan APD : Sudah/ Belum
Modul yang Telah di Selesaikan :
No.WA :
Jenis Kelamin :P/L

Tabel 1. Kuesioner Pengetahuan Tentang APD

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 25

No Pernyataan Benar Salah

APD drg hanya terdiri dari sarung tangan, masker,
1 dan goggle/ pelindung mata pada masa pandemi. 0 1
Penggunaan APD hanya digunakan ketika
2 intervensi pada pasien dengan risiko tinggi 0 1
infeksi.
Kelalaian dalam mengganti sarung tangan dapat
3 1 0
menimbulkan penyebaran penyakit.
Alat pelindung wajah terdiri dari masker dan kaca
4 mata. 0 1
Masker tidak perlu diganti jika masker telah
5 0 1
lembab.
Kaca mata pelindung dapat melindungi mata dari
6 terpaparnya cairan infeksius. 1 0
Gaun pelindung melindungi baju seragam dan
7 kulit dari paparan cairan tubuh pasien yang 1 0
banyak dan tidak beraturan.
Bagian dalam dari gaun pelindung adalah steril.
8 1 0
Gaun pelindung bagian luar merupakan bagian
9 yang perlu dijaga agar tidak terkontaminasi 0 1
sebelum intervensi dengan pasien.
Sepatu yang standar adalah sepatu yang tidak
10 tertutup dari ujung kaki hingga bagian telapak dan 0 1
punggung kaki.

Tabel 2. Kuesioner Sikap Tentang APD

No Pernyataan SS S KS TS
Saya akan menggunakan sarung tangan jika
1 disediakan. 1 2 3 4
Saya hanya menggunakan sarung tangan ketika
2 1 2 3 4
diawasi oleh dosen.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 26

Saya menolak menggunakan masker karena

3 1 2 3 4
membatasi komunikasi saya dengan pasien.
Saya hanya menggunakan masker ketika diawasi
4 dosen. 1 2 3 4
Saya menggunakan kaca mata pelindung demi
5 menjaga keselamatan saya saat sedang 4 3 2 1
menjalankan praktik.
Saya menolak menggunakan gaun pelindung
6 1 2 3 4
(apron) karena terlalu rumit prosedurnya.
Saya menolak menggunakan gaun pelindung
7 karena membatasi kedekatan interaksi dengan 1 2 3 4
pasien.
Saya hanya menggunakan penutup kepala pada
8 1 2 3 4
saat praktik jika disediakan saja.
Saya menolak menggunakan penutup kepala
9 pada saat praktik karena tidak nyaman. 1 2 3 4
Saya menolak menggunakan penutup kepala
10 ketika pada saat praktik karena saya yakin 1 2 3 4
bagian rambut saya bersih dari mikroornanisme.

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 27

Tidak
No Pernyataan Selalu Sering Jarang
Pernah
Saya menggunakan sarung tangan
1 ketika melakukan suatu tindakan. 4 3 2 1
Saya mengganti sarung tangan
2 4 3 2 1
ketika berganti pasien.
Saya tidak menggunkan kaca mata
3 pelindung ketika melakukan 1 2 3 4
tindakan praktik.
Saya menggunakan penutup kepala
4 4 3 2 1
ketika melakukan tindakan parktik.
Saya tidak menggunakan penutup
5 kepala ketika sedang menjalankan 1 2 3 4
praktik.
Saya mengguanakan gaun
6 pelindung (apron) ketika sedang 4 3 2 1
melakukan tindakan praktik.
Saya menganti seragam praktik
7 setiap hari. 4 3 2 1
Saya menggunakan gaun pelindung
8 ketika kontak dengan pasien yang 4 3 2 1
mengalami perdarahan massif.
Saya segera mencuci sepatu ketika
9 4 3 2 1
terkena cairan tubuh pasien.
Saya kurang memperhatikan
10 kebersihan sepatu dari percikan 1 2 3 4
cairan tubuh pasien.
Tabel 3. Kuesioner Perilaku Tentang APD

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

 28

Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah