Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

LAPORAN KASUS
OBAT • VOLUME 46 NOMO R 3 • SEPTEMBER 2015

LEUKEMIA PROMIELOSITIK AKUT

Ni Wayan Kurnia Wati, Ketut Ariawati

Jurusan Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /
RSUP Sanglah Denpasar Bali

ABSTRAK

Leukemia promyelocytic akut (APL) adalah subtipe dari leukemia myeloid akut (AML). Penyakit ini
sangat jarang terjadi pada anak di bawah usia 10 tahun. Setiap tanda dan gejala yang muncul pada pasien
dengan APL disebabkan oleh infiltrasi sumsum tulang dengan sel leukemia dan mengakibatkan kegagalan
hematopoiesis normal. Tanpa elemen hematopoietik normal, pasien berisiko mengalami komplikasi
anemia yang mengancam jiwa, infeksi akibat neutropenia, dan perdarahan akibat trombositopenia,
koagulasi intravaskular diseminata, fibrinolisis, dan proteolisis sel dewasa. Kami melaporkan satu kasus
seorang gadis sembilan tahun dengan pucat, lemas, demam berulang, hematome, dan petechiae.
Pemeriksaan fisik menunjukkan konjungtiva pucat, hipertrofi ginggiva, dan hepatomegali. Hitung darah
lengkap menunjukkan anemia normokromik normositik, trombositopenia, dan leukopenia, dengan
neutropenia. Aspirasi sumsum tulang mengungkapkan seikat auer rod, promyelocyte 60 %, myeloblast 2
%, menyimpulkan AML(M3). Kami memberikan kemoterapi dengan vitamin A, daunorubisin, dan sitarabin,
namun kondisinya menurun dan akhirnya meninggal setelah kemoterapi siklus pertama.[MEDICINA
2015;46:178-83].

Kata kunci:leukemia promyelocytic akut, anak-anak

LEUKEMIA PROMIELOSITIK AKUT

Ni Wayan Kurnia Wati, Ketut Ariawati

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali

ABSTRAK

Leukemia promielositik akut (LPA) merupakan salah satu subtipe dari leukemia mielositik akut (LMA).
Penyakit ini sangat jarang pada anak-anak kurang dari 10 tahun. Semua tanda dan gejala klinis pada
pasien dengan LPA disebabkan karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia dan mengakibatkan
kegagalan hematopoiesis normal. Komplikasi LPA yang mengancam jiwa antara lain anemia, infeksi akibat
netropenia, dan perdarahan akibat trombositopenia,koagulasi intravaskular diseminata, fibrinolisis, dan
proteolisis. Kami melaporkan satu kasus anak sembilan tahun dengan keluhan keringat, lemas, demam
berulang, hematoma, dan petekie. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva fokus, hipertrofi
gingiva, dan hepatomegali. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia normokronik normositik,
trombositopenia, dan leukopenia, dengan neutropenia. Aspirasi sumsum tulang menunjukkan adanya
bundel batang auer, promyelocyte60%,myeloblast2%, Terjemahan sebagai AML (M3). Kami melakukan
kemoterapi dengan vitamin A, daunorubisin, dan sitarabin, namun kondisi anak kemudian menurun dan
akhirnya meninggal setelah menjalani kemoterapi pertama. [OBAT 2015;46:178-83].

Kata kunci:leukemia promielositik akut, anak

PENGANTAR aliran darah, organ jarak, dan dianggap penting untuk

cute promyelocytic leukemia
SEBUAH
(APL) adalah subtipe
leukemia myeloid akut (AML) dengan
fitur biologis dan klinis khas yang
sekarang sangat dapat disembuhkan.
Leukemia myeloid akut adalah jenis
kanker yang disebabkan oleh
proliferasi sel ganas yang berasal dari
sumsum tulang yang menyerang
menginduksi hilangnya sumsum
tulang normal.1,2
Leukemia promyelocytic akut
ditandai dengan translokasi t(15;17)
(q22;q11 sampai 21). Translokasi ini
mencerminkan penataan ulang
molekul gen leukemia
promyelocytic (PML), yang terletak
di 15q22, dengan gen RARA, yang
terletak di 17q21, dan
patogenesis penyakit karena
menghambat diferensiasi selama
tahap promyelocytic pematangan
myeloid. Leukemia promyelocytic
telah terbukti berfungsi sebagai
penekan tumor dan RARA memiliki
aktivitas yang mempromosikan dan
menekan pertumbuhan
diferensiasi, menjadi penting untuk
hematopoiesis normal.3,4

178•JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN


Leukemia promyelocytic akut
relatif jarang terjadi, frekuensinya
diperkirakan 10% dari leukemia
akut. Insiden rata-rata di Eropa
adalah sekitar 2-3 kasus per juta
penduduk per tahun.3Di Amerika
Serikat diperkirakan 600 sampai 800
kasus baru setiap tahun.3,5Frekuensi
tampaknya lebih tinggi di Eropa
Selatan (Italia dan Spanyol: 15%
AML). Kedua jenis kelamin sama-
sama rentan terhadap APL, dan ada
rentang usia yang lebar pada
presentasi pertama.3Salah satu fitur
yang paling mencolok dari APL
adalah tingkat kejadian terkait usia.
Penyakit ini sangat jarang terjadi
pada anak di bawah usia 10 tahun.
Insidennya terus meningkat selama
masa remaja, mencapai puncaknya
selama awal masa dewasa, dan
tetap konstan hingga menurun
setelah usia 60 tahun.5
Diagnosis APL dibuat secara
morfologis pada apusan sumsum
tulang. Sel-sel ganas mengandung
banyak butiran besar dan beberapa
batang Auer. Aspirat sumsum tulang
(BMA) juga diambil pada persentasi
untuk evaluasi sitogenetik dan untuk
pengujian reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR)
untuk mendeteksi translokasi t(15;17)
dan mRNA PML-RARá.
Immunophenotyping menegaskan
garis keturunan myeloid (CD13-CD33)
dengan hubungan dalam beberapa
kasus dengan antigen CD19 dan/atau
CD2 yang biasanya ditemukan dalam
garis keturunan limfoid.3
Meskipun 65 sampai 80 persen
pasien dengan APL memiliki remisi
lengkap dengan kemoterapi
standar, sekitar 10 sampai 20
persen meninggal sebelum atau
selama kemoterapi perdarahan
disebabkan koagulasi intravaskular
diseminata, fibrinolisis, dan
proteolisis menjadi sel dewasa.1
Kemoterapi standar dan alltrans-retinoic
acid (ATRA) sebagai pengobatan induksi
atau pemeliharaan meningkatkan bebas
penyakit dan kelangsungan hidup
secara keseluruhan dibandingkan
dengan kemoterapi saja dan harus
dimasukkan dalam pengobatan APL.1,6
Leukemia Promyelocytic Akut |Ni Wayan Kurnia Wati, dkk.
Laporan kasus ini bertujuan untuk
mengetahui APL pada anak.
ILUSTRASI KASUS
SP, seorang gadis berusia sembilan
tahun dirujuk ke RSUP Sanglah dengan
diagnosis anemia aplastik dan
diagnosis banding sindrom
myelodisplasia. Dia
mengeluh pucat sejak dua
minggu, lemas sejak 6 bulan, dan
demam kambuh sejak 6 bulan
sebelumnya. Hematoma dan
petechie sering muncul di
tubuhnya sejak 6 bulan. Dia
dalam kondisi yang umumnya
memuaskan. Frekuensi
pernapasan 22 kali/menit, detak
jantung 94 kali/menit, tekanan
darah 100/70 mmHg, dan saturasi
O2 98%.
Pemeriksaan kepala
menunjukkan konjungtiva pucat dan
hipertrofi ginggiva pada gusi (
Gambar 1). Pemeriksaan dada dalam
batas normal. Pemeriksaan abdomen
menunjukkan tidak ada
hepatosplenomegali atau
limfadenopati. Pemeriksaan
ekstremitas ditemukan petechiae dan
hematoma. Hitung darah lengkap
menunjukkan anemia normokromik
normositik (Hb=8,3g/L;Ht=20,50%;
MCHC=40.30g/L, MCV=92.8fL)
dengan peningkatan retikulosit (4%)
dan trombositopenia (PLT=48x109/
Gambar 1. Hipertrofi gingiva.
L). Ada juga leukopenia
(WBC=0.85x109/L) dengan
neutrofinia (Ne=0,46x103/µL).
Protein C-reaktif (CRP) pertamanya
meningkat (3,605 mg/L) dan kultur
urin serta kultur darah pertama
mengungkapkan tidak ada
pertumbuhan. Fungsi hemostatik dalam
batas normal dengan waktu perdarahan
adalah 1'30", waktu pembekuan
7'00", waktu protrombin adalah
13,30 detik (kontrol 12,00 detik),
waktu protrombin teraktivasi 35,10
detik (kontrol 39,40 detik), dan rasio
normalisasi internasional adalah
1,15. Tes fungsi hati dan tes fungsi
ginjal dalam batas normal.
Ultrasonografi perut menunjukkan
hepatomegali ringan.
Apusan darah menunjukkan
eritrosit normokromik,
anisopoikilocytosis (sel burr, tear drop
cell), polikromasia, leukosit
leukopenia, neutropenia
terdiferensiasi, granula toksik, tidak
ada blas, penurunan trombosit tanpa
trombosit raksasa, dan pansitopenia.
Aspirasi sumsum tulang menunjukkan
hiperselularitas, aktivitas sistem
eritroid menurun, aktivitas sistem
myeloid meningkat, berkas auer rod,
promyelocyte 60 %, myeloblast 2 %,
aktivitas sistem megakaryocyte
menurun, dengan kesimpulan
AML(M3).
JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN•179
OBAT • VOLUME 46 NOMOR 3 • SEPTEMBER 2015
Selama dirawat inap, pasien
mengalami demam neutropenia,
anemia, dan trombositopenia.
Antibiotik dan transfusi darah
diberikan. Satu bulan kemudian,
kondisi umum membaik, tanpa
demam, dan direncanakan untuk
menjalani kemoterapi. Pada 8
Januarith
Kemoterapi 2013 dimulai dengan
pemberian vitamin A dosis tinggi
200.000 IU/hari sebagai pengganti
ATRA, dilanjutkan dengan
daunorubycine 60mg/m2/hari selama
3 hari dan sitarabin 200 mg/m22/hari
selama 7 hari yang diberikan 3 hari
setelah bebas konsumsi vitamin A.
Setelah siklus pertama periode
kemoterapi, pasien secara klinis tidak
stabil. Dia menderita neutropenia
demam berulang, anemia, dan
trombositopenia dan mendapat
transfusi darah. Pemeriksaan fisik
ditemukan hipertrofi gingiva dan
hepatomegali. Hitung darah lengkap
pada 15 Januarith2013 menunjukkan
anemia normokromik normositik
(Hb=6.8g/L; Ht=19.3%; MCHC= 34.9g/
L, MCV=79fL), trombositopenia
(PLT=5x109/L). Ada juga leukopenia
(WBC = 0.36x109/L) dengan
neutrophenia (Ne=0,1x103/µL). Pada
16 Februarith
Tahun 2013, pasien tiba-tiba
mengalami hematemesis dan
melena. Fungsi hemostatik
diperpanjang, waktu protrombin
32,10 detik (kontrol 12,4 detik),
waktu tromboplastin parsial
teraktivasi 96,8 detik (kontrol 36,8
detik), dan rasio normalisasi
internasional 2,57. Tes fungsi hati,
tes fungsi ginjal dan elektrolit
dalam batas normal. Dia mendapat
transfusi darah seperti sel darah
merah yang dikemas, konsentrat
trombosit, plasma beku segar, dan
kriopresipitat. Namun kondisinya
semakin memburuk dan akhirnya
meninggal pada 17 Februarith2013.
DISKUSI
Leukemia promyelocytic akut pada
anak-anak jarang terjadi. Penyakit ini
sangat jarang terjadi pada anak di
bawah usia 10 tahun. Insidennya
meningkat terus selama remaja
180•JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN
usia, mencapai dataran tinggi
selama awal masa dewasa, dan
tetap konstan sampai menurun
setelah usia 60 tahun.5Dalam hal
ini gejala leukemia terjadi pada
usia sembilan tahun delapan
bulan.
Ada berbagai macam tanda dan
gejala yang muncul untuk AML
pediatrik. Komplikasi yang
mengancam jiwa terjadi karena
penurunan hematopoiesis normal
sekunder akibat infiltrasi leukemia
pada sumsum tulang serta disfungsi
dan kegagalan organ akibat infiltrasi
leukemia. Hitung darah lengkap dan
pemeriksaan apusan darah tepi
merupakan langkah awal dalam
diagnosis laboratorium leukemia.
Jumlah sel darah bervariasi pada
pasien dengan AML. Jumlah sel darah
putih (WBC) mungkin normal,
meningkat, atau menurun. Itu sangat
meningkat lebih dari 100 x 109/ mL sel
pada kurang dari 20% kasus.
Sebaliknya, WBC kurang dari 5,0 x 109
mL di sekitar setengah dari pasien
pada saat diagnosis. Blast biasanya
terlihat pada pemeriksaan apusan
tepi, tetapi pada pasien leukopenik,
jumlahnya mungkin sedikit dan
memerlukan pencarian yang rajin
untuk mengungkapnya. Inklusi
sitoplasma yang dikenal sebagai auer
Rods sering hadir dalam persentase
kecil dari myeloblasts, monoblasts,
atau promyelocytes dalam berbagai
subtipe AML.7Dalam kasus kami WBC
menurun (WBC = 0,85 x109/L). Pada
pemeriksaan hapusan darah tepi
ditemukan leukopenia, neutropenia
berdiferensiasi, tidak ada granula
toksik, dan tidak ada blas.
Anemia adalah fitur yang sangat
umum karena produksi sel darah
merah normal yang tidak memadai.
Jumlah retikulosit biasanya normal
atau menurun. Anisopoikilositosis sel
darah merah agak abnormal, dengan
sedikit poikilositosis.7Dalam kasus
kami, hitung darah lengkap
menunjukkan anemia, dengan
peningkatan jumlah retikulosit dan
anisopoikilositosis pada apusan darah
tepi.
Koagulopati adalah umum
menyajikan komplikasi AML
khususnya pada leukemia
promyelocytic akut tetapi juga pada
leukemia myelomonocytic akut dan
subtipe leukemia monocytic akut.
Koagulopati dapat terjadi akibat
trombositopenia serta koagulasi
intravaskular diseminata (DIC)
karena infeksi atau pelepasan
aktivitas koagulan yang terkait
dengan aktivitas sitoplasma
beberapa ledakan AML. Koagulasi
intravaskular diseminata dapat
memburuk saat terapi dimulai
karena peningkatan pelepasan
protein koagulan ini terkait dengan
lisis tumor dan menyebabkan
penipisan faktor dan perdarahan.8
Dalam kasus kami, pemeriksaan
fisik mengungkapkan manifestasi
perdarahan, seperti petechiae dan
hematom pada kulit.
Trombositopenia dicatat dalam
kasus kami.
Organomegali terlihat pada kira-
kira separuh pasien AML karena
infiltrasi hati dan limpa dengan
ledakan leukemia. Leukemia
ekstrameduler diamati pada 10-20%
pasien dengan hipertrofi gingiva,
limfadenopati, dan kutis leukemia
(nodul yang tidak nyeri tekan di kulit)
menjadi yang paling umum.8Dalam
kasus kami, pemeriksaan fisik
menunjukkan hipertrofi ginggiva,
tanpa hepatomegali dan tanpa
splenomegali. Ultrasonografi
abdomen menunjukkan hepatomegali
ringan.
Pada tahun 1976, kelompok
French-American-British (FAB)
mengusulkan sistem klasifikasi AML
berdasarkan ciri morfologi dan
sitokimia.Tabel 1). Sistem membagi AML
menjadi tujuh subtipe, M1 hingga M7.
Subtipe M0 kemudian ditambahkan
untuk menggambarkan leukemia yang
tidak berdiferensiasi dan sejak tahun
1976 data imunofenotipik juga telah
dimasukkan.9
Diagnosis presumtif APL
biasanya dapat dilakukan dengan
meninjau apusan darah tepi saja
atau dengan aspirasi sumsum
tulang dan biopsi inti oleh ahli
hematologi dan hematopatologi
berpengalaman dengan adanya
 Leukemia Promyelocytic Akut |Ni Wayan Kurnia Wati, dkk.

Tabel 1. klasifikasi FAB9 Tabel 3.

Dalam kasus kami, termasuk
M0 AML dengan diferensiasi minimal Leukemia risiko rendah menggunakan
M1 myeloblastik tanpa maturasi Leukemia rejimen Eropa. Namun karena
M2 myeloblastik dengan maturasi Leukemia belum tersedianya ATRA di
M3 promyelocytic akut Indonesia kami menggunakan
M4 Leukemia myelomonocytic akut turunan vitamin A dosis tinggi
M5 Leukemia monoblastik akut 200.000 IU sebagai pengganti ATRA.
M6 Leukemia eritroblastik akut Diharapkan dengan pemberian
M7 Leukemia megakaryoblastik akut kombinasi vitamin A dan
kemoterapi akan memberikan
prognosis yang sama dengan ATRA
dan kemoterapi.
Terapi leukemia promyelocytic
akut intensif dan hampir myeloblative,
tindakan perawatan suportif berdampak
besar pada mortalitas dan morbiditas
kelangsungan hidup secara
keseluruhan. Standar perawatan saat ini
termasuk wajib
rawat inap selama pansitopenia,
dengan inisiasi yang cepat dari
resimen antibiotik empiris untuk
demam. Profilaksis antijamur
adalah standar, seperti inisiasi
segera pengobatan antijamur
empiris untuk demam
berkepanjangan tanpa sumber.
Dukungan nutrisi penting, selain
dukungan transfusi rutin dengan
trombosit dan sel darah merah.12
Dalam kasus kami, kami
merawatnya dengan antibiotik
Gambar 2.Aspirasi sumsum tulang menunjukkan berkas auer rod,
empiris diikuti dengan antibiotik
promyelosit 60 %, myeloblast 2 %.
definitif menurut kultur darah.
Kami memberikan dukungan
temuan klinis yang khas. Apusan seikat batang auer, promyelosit nutrisi, terapi oksigen bila
darah tepi sering menunjukkan 60 %, myeloblast 2 %, penurunan diperlukan, dan transfusi sel
leukopenia dengan promyelocytes aktivitas sistem megakaryocyte ( darah merah dan trombosit.
yang bersirkulasi, yang biasanya Gambar 2). Kesimpulannya Koagulopati juga dapat
memiliki granula azurofilik primer adalah AML(M3). memperumit defek hemostatik yang
yang banyak dan seringkali tidak APL bertingkat berdasarkan jumlah terkait dengan trombositopenia.
teratur. Promyelocytes leukemia WBC dan jumlah trombosit, seperti yang Koagulasi intravaskular diseminata
dengan beberapa batang auer dapat ditunjukkan padaMeja 2. Kemoterapi paling sering terlihat pada
ditemukan dan diidentifikasi hanya di pada pasien dengan APL tergantung pada APL jatuh tempo ke melepaskan dari
APL. Aspirasi sumsum tulang stratifikasi penyakit berdasarkan jumlah prokoagulan dari granula primer
menunjukkan morfologi APL klasik sel darah putih dan jumlah trombosit. abnormal, yang mengaktifkan
yang ditandai dengan adanya blasts Rejimen kemoterapi banyak digunakan kaskade, menyebabkan penurunan
promyelocytes hypergranulate > 20% rejimen APL Eropa atau rejimen faktor II, V, VIII, dan X, dan fibrinogen,
dengan intracytoplasmatic auer rods PETHEMA seperti yang ditunjukkan pada serta penurunan trombosit cepat
yang dalam beberapa kasus, karena
jumlahnya yang tinggi, membentuk
Meja 2.APL bertingkat10,11
apa yang disebut “sel faggot”.3,6Dalam
kasus kami aspirasi sumsum tulang
Resiko rendah Risiko perantara Berisiko tinggi
menunjukkan gambaran
hiperselularitas, aktivitas sistem
WBC < 10.000/µL < 10.000/µL > 10.000/µL
eritroid meningkat, aktivitas sistem
Trombosit > 40.000/µL <40.000/µL
myeloid meningkat, menunjukkan

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN•181

OBAT • VOLUME 46 NOMOR 3 • SEPTEMBER 2015
Tabel 3 .Terapi protokol APL10-13
konsumsi.13Koagulasi intravaskular
diseminata dapat memburuk saat
terapi dimulai karena peningkatan
pelepasan protein koagulan ini
terkait dengan lisis tumor dan
menyebabkan penipisan faktor dan
perdarahan.8Dalam kasus kami,
pasien tiba-tiba menderita
hematemesis dan melena. Fungsi
hemostatik memanjang, waktu
protrombin
182•JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN
32,10 detik (kontrol 12,4 detik),
waktu tromboplastin parsial
teraktivasi adalah 96,8 detik
(kontrol 36,8 detik), dan rasio
normalisasi internasional adalah
2,57. Dia mendapatkan transfusi
darah seperti sel darah merah,
konsentrat trombosit, plasma beku
segar, dan cryoprecipitate, namun
kondisinya semakin memburuk dan
akhirnya meninggal dunia.
RINGKASAN
Kami melaporkan kasus seorang
anak perempuan berusia 9 tahun
dengan APL, dengan keluhan utama
pucat, lemas, demam berulang, sering
muncul petechiae dan hematoma di
kulit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
hipertrofi gingiva. Hitung darah lengkap
menunjukkan anemia normokromik
normositik, trombosis

bositopenia, dan leukopenia dengan
neutropenia. Protein C-reaktif
meningkat dan ultrasonografi perut
menunjukkan hepatomegali ringan.
Aspirasi sumsum tulang
menunjukkan peningkatan aktivitas
sistem myeloid, seikat auer rod,
promyelocyte 60 %, myeloblast 2 %,
kesimpulan sesuai dengan AML(M3).
Kami mengancam pasien
menggunakan Rejimen Eropa risiko
rendah. Namun karena belum
tersedianya ATRA di Indonesia kami
menggunakan turunan vitamin A
dosis tinggi 200.000 IU sebagai
pengganti ATRA. Diharapkan dengan
pemberian kombinasi vitamin A dan
kemoterapi akan memberikan
prognosis yang sama dengan ATRA
dan kemoterapi. Pasien tiba-tiba
menderita hematemesis dan melena.
Waktu protrombin dan waktu
tromboplastin parsial teraktivasi
memanjang. Namun kondisinya
semakin memburuk dan akhirnya
meninggal dunia.
REFERENSI
1. Tallman MS, Andersen JW,
Schiffer CA, Appelbaum FR,
Feusner JH, Ogden A,et al.
Asam all-trans-retinoat pada
leukemia promyelocytic akut.
Jurnal Kedokteran New
England. 1997;337:1021-8.
2. HD, Bras ML, Breitenbach VL.
Leukemia promyelocytic akut,
arsenik, dan badan PML:
Biologi sel penyakit.
2012;198:11-21.
3. Degos L. Leukemia promyelocytic
akut. Di dalam: Degos L, Linc
Leukemia Promyelocytic Akut |Ni Wayan Kurnia Wati, dkk.
DC, Owenberg B, editor. Buku
teks ganas
hematologi. edisi ke-2. AS:
Buku Medis Taylor dan
Francis; 2005. hal. 1092-100.
4. Chauffaille MLLF, Figueiredo
MS, Beltrani R, Antunes SV,
Yamamoto M, Kerbauy.
Leukemia promyelocytic akut:
studi translokasi t (15; 17)
dengan hibridisasi fluoresen
in situ, reaksi berantai
transkriptase-polimerase
terbalik dan teknik
sitogenetik. Jurnal medis dan
biologi Brasil
riset. 2001;34:735-43.
5. Sanz MA, Grimwade D, Tallman
MS, Lowenberg B, Fenaux P,
Estey EH,et al. Manajemen
leukemia promyelocytic akut:
rekomendasi dari panel ahli
atas nama leukemianet
eropa. Darah. 2009;113:
1875-91.
6. Tallman MS, Altman JK. Bagaimana
mengobati leukemia
promyelocytic akut. Darah.
2009;114: 5126-35.
7. Caldwell B. Leukemia akut. Di dalam:
Ciesla B, editor. Hematologi dalam
praktek. Philadelphia: Perusahaan
Davis; 2007.
p. 159-75.
8. Kean LS, Arceci RJ, Woods WG.
Leukemia mieloid akut.
Di dalam: Arceci RJ, Hann IM,
Smith OP, editor. Hematologi
anak. edisi ke-3. Massachusetts:
Blackwell Publishing Ltd; 2006.
hal. 360-74.
9. Emerenciano M, Koifman S,
Pombo-de-Oloveira MS.
Leukemia akut pada anak
usia dini. Jurnal Penelitian
Medis dan Biologi Brasil.
2007;40:749-60.
10. Kotiah SD, Harris JE. Leukemia
promyelocytic akut
protokol perawatan [diakses 20
Mei 2011]. Diunduh dari: http://
emedicine.medscape. com/
article/2005126-overview
11. Botton SD, Coiteux V, Chevret
S, Rayon C, Vilmer E, Sanz
M,et al. Hasil leukemia
promyelocytic akut masa
kanak-kanak dengan asam
all-trans-retinoic dan
kemoterapi. Jurnal onkologi
klinis. 2004;22: 1404-12.
12. Clark JJ, Berman JN, Lihat DI.
Leukemia myeloid, myelodysplasia,
dan penyakit myeloproliferatif
pada anak-anak. Di dalam: Orkin
SH, Fisher DE, Look AT, Lux SE,
Ginsburg D, Nathan DG, editor.
Onkologi masa bayi dan masa
kanak-kanak. Philadelphia:
Saunders; 2009.
p. 331-402.
13. Margaret R, O'Donnell,
Tallman MS, Abboud CN,
FR,et al.
Altman JK, Appelbaum
Klinis NCCN praktek
guidelines in oncology (NCCN
Guidlines®): Acute myeloid
leukemia version 2 [diakses
20 Januari 2015]. Diunduh
dari: http://
lib.heuu.edu.cn:84/ Up l oadFi
le / 2014111915 1810162.pdf
JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN•183