PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 BANTARSARI
Alamat : Jalan Igir Gadung, Desa Binangun Kec. Bantarsari Cilacap
Email : spentybantarsari@gmail.com, Narahubung: 085227812776, 081327119760
KARTU PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023 /2024

NO. PENDAFTARAN : 23 -

NAMA SISWA : .................................................................

TEMPAT, TGL LAHIR : .................................................................
ASAL SEKOLAH : .................................................................

Bantarsari, Juni 2023

Pas Photo Ketua Panitia

3x4

Amad Asmawi, S.Kom.

NIP. 19820211201001024

Catatan: Hasil Seleksi PPDB diumumkan pada

hari Senin, 19 Juni 2023 pukul 08.30 WIB,
dimohon peserta hadir tepat waktu

............................................................................................................................................................

CEKLIST
DATA KELENGKAPAN PENDAFTARAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
Telah terima dari : ……………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
KELENGKAPAN
NO NAMA DOKUMEN / PERSYARATAN
SUDAH KURANG
1 Formulir pendaftaran
2 STL/ SHUS ( Asli )
3 Fotokopi SHUS dilegalisir (satu) 2 lembar
4 Fotokopi ijazah dilegalisir (satu) 1 lembar
5 Fotokopi AKTE KELAHIRAN/ SURAT KETERANGAN LAHIR ( Satu ) 2 lembar
6 Pasfoto HITAM PUTIH TERBARU uk. 3x4 (Lima) 5 lembar
7 Sertifikat /Piagam prestasi tunggal ( Jika ada )
8 Fotokopi KIP (Kartu Indonesia Pintar) bagi yang punya 2 lembar
9 Fotokopi KK (Kartu Keluarga) 2 lembar
10 Fotokopi KTP Ayah dan Ibu atau wali ( rangkap 2)

Bantarsari, 2023
Panitia Pendaftaran

........................................
NIP.