PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 BANTARSARI
Alamat : Jalan Igir Gadung, Desa Binangun Kec. Bantarsari Cilacap
Email : spentybantarsari@gmail.com, Narahubung: 085227812776, 081327119760

FORMULIR PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023 /2024

Hari, Tanggal :

1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan **)
4. NISN :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. NIK *) :
8. Agama : Islam/Kristen Prostestan/Katolik/Hindu/Budha **)
9. Kebutuhan Khusus : Ya/Tidak **)
10. Alamat Rumah :
17. Jenis Tinggal : Bersama Orangtua/Bersama Wali **)
18. Alat Transportasi :
19. Riwayat keluhan Kesehatan :
20. Prestasi akademik/non akademik :
21. Rata-rata Nilai Raport :
22. Rata-rata Nilai Sekolah :
23. Penerima KIP : Ya/Tidak **)
24. No. KIP :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
25. Data Ayah
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. Kebutuhan Khusus :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
26. Data Ibu
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. Kebutuhan Khusus :
27. Berat Badan : kg
28. Tinggi Badan : cm
29. Lingkar Kepala : cm
30. Jarak Rumah ke Sekolah : Kurang dari 1 Kilometer/Lebih dari 1 Kilometer **)
31. Waktu Tempuh ke Sekolah :
32. Jumlah Saudara Kandung :

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.
Nama Pendaftar Panitia PPDB
................................................................. .................................................................
NIP.