BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR: KPM/02-BA/05/20

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : dr.Shouni Sholahuddin

Jabatan : Penanggung jawab klinik

PIHAK KE DUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter gigi / Laboratorium / Apotek (*)…………………………….pada:

Hari : Rabu

Tanggal : 06 Mei 2020

Jenis Bulan Jumlah

No No FPK Biaya Keterangan
Pelayanan Pelayanan Kasus
PERSALINAN (RJTP)
1 ANC OKT P1910000058153 1 50.000
2 ANC NOV P1911000053885 1 50.000
3 ANC JAN P2001000046503 1 50.000
4 ANC JAN P2001000046479 2 100.000
5 ANC FEB P2002000040610 2 100.000
6 ANC FEB P2002000004737 2 100.000
SUBTOTAL 9 450.000
PERSALINAN (RITP)
1 INC DES P1912000048324 1 700.000
2 INC DES P1912000048334 1 700.000
3 INC FEB P2002000004726 1 700.000
4 INC FEB P2002000039247 2 1.400.000
SUBTOTAL 5 3.500.000
PERSALINAN (RJTP)
1 PNC DES P1912000048336 1 25.000
2 PNC DES P1912000048697 3 75.000
3 PNC DES P1912000050427 1 25.000
4 PNC JAN P2001000046544 1 25.000
5 PNC FEB P2002000040729 1 25.000
6 PNC FEB P2002000004745 1 25.000
7 PNC FEB P2002000039291 1 25.000
8 PNC FEB P2002000039253 1 25.000
9 PNC MAR P2003000003786 1 25.000
10 PNC MAR P2003000038817 1 25.000
11 PNC MAR P2003000003821 1 25.000
SUBTOTAL 13 325.000

Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verivikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pasuruan, 6 Mei 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA