PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SALING
Jl. Lintas Sumatera Desa Muara Saling Kecamatan Saling 31543

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SALING

Nomor : 445/ /SK/PKM.MSL/I/2021

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PUBLIK

DI UPTD PUSKEMAS MUARA SALING KECAMATAN SALING
KABUPATEN EMPAT LAWANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUARA SALING,

Menimbang : a. Bahwa standar pelayanan publik adalah tolok ukur yang

dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan
publik, acuan penilaian kualitas dan kinerja pelayanan
sebagai kewajiban penyelenggara kepada masyarakat serta
adanya standar kepastian bagi penyelenggara maupun
penerima pelayanan;
b. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan
pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, maka setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Muara Saling tentang Standar
Pelayanan Publik di UPTD Puskesmas Muara Saling.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5038);
3. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 Tentang
Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Tahun 2013 Nomor 191);
 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 24 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
Secara Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1170);
5. Peraturan Bupati Empat Lawang Nomor 19 Tahun 2017
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Empat Lawang (Berita Daerah Kabupaten
Empat Lawang Tahun 2017 Nomor 19);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Muara Saling

Kecamatan Saling Kabupaten Empat Lawang sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan Publik di UPTD Puskesmas Muara Saling

sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA meliputi :
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik.
2. Pelayanan Gawat Darurat.
3. Pelayanan Kesehatan Umum.
4. Pelayanan Kesehatan Lansia.
5. Pelayanan Kesehatan Jiwa.
6. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
7. Pelayanan KB.
8. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
9. Pelayanan Kefarmasian / Apotik.
10. Pelayanan Laboratorium.
11. Pelayanan Konsultasi Gizi dan Sanitasi.

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dalam Lampiran Keputusan

ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara sebagai acuan
dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan
penyelenggara, aparat pengawasan dan masyarakat dalam
penyelenggaraan pelayanan publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diubah dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Saling

Pada Tanggal : 6 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Muara Saling

Kabupaten Empat Lawang

dr. Andri Jaya

NIP.197607072009041002
Lampiran Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Muara Saling
Nomor : 445/ /SK/PKM.MSL/I/2021
Tanggal : 6 Januari 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS MUARA SALING

KECAMATAN SALING KABUPATEN EMPAT LAWANG

1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
1. Pasien Umum
a. Pasien Baru
Membayar retribusi, Menyerahkan
identitas untuk didata baru
b. Pasien Lama
Membayar retribusi, menyerahkan kartu
berobat yang dimiliki
Persyaratan
1 2. Pasien BPJS
Pelayanan
a. Pasien Baru
Menyerahkan kartu Peserta BPJS / KIS
untuk didata baru
b. Pasien Lama
Menyerahkan kartu Peserta BPJS / KIS
dan kartu berobat yang dimiliki

2. Prosedur 1. Pasien umum dan Pasien BPJS mengambil

nomor antrian pendaftaran
2. Petugas memanggil berdasarkan nomor
antrian
3. Pasien baru menunjukkan kartu identitas
(KK/KTP) / kartu BPJS (jika ada)
4. Pasien lama menunjukkan kartu berobat dan
kartu BPJS (jika ada)
5. Petugas mendata identitas di buku register
dan membuat rekam medik baru bagi pasien
baru dan membuat Famili Folder baru bagi
pasien BPJS
6. Petugas mencatat data kunjungan di buku
register kunjungan dan mencari rekam medik
bagi pasien lama
7. Petugas menyerahkan identitas dan kartu
berobat yang telah didata
8. Pasien menunggu panggilan ruangan
pelayanan yang dituju
 PASIEN DATANG
UMUM / BPJS

Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB

Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB

1. Pasien Baru : 10 menit

a. Mendata Identitas : 4 menit
b. Membuat Rekam Medik : 2 menit
3.
c. Membuat Kartu Berobat : 2 menit
Jangka Waktu
d. Membuat Map Family Folder : 2 menit
Penyelesaian
Pelayanan
2. Pasien Lama : 6 menit
a. Mencatat Data Kunjungan : 2 Menit
b. Mencari Map Family Folder : 3 Menit
c. Mengisi Data Awal : 1 Menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
4. Biaya Empat Lawang
2. Bagi pasien pemegang jaminan kesehatan,
biaya ditanggung penjamin (kecuali retribusi
untuk pelayanan KIR dokter, tes buta warna,
tes narkoba dan caten)
1. Pendaftaran Pasien
5. Produk 2. Pelayanan Rekam Medis
3. Kartu berobat
 1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala
UPTD Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
1. Dasar Hukum
Negara Republik Indonesia Tahun 2013Nomor
122)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
1. Ruang Pelayanan
2. Tempat bermain anak
3. Komputer dan jaringan internet
Sarana & Prasarana 4. Leaflet / pamphlet
2.
atau Fasilitas 5. Ruang menyusui
6. Toilet umum
7. Jalur dan Paker disabilitas
8. Banner dan Spanduk Informasi
1. DIII Rekam Medik yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
Kompetensi
3. 2. S I Kesehatan Masyarakat
Pelaksana
3. Mampu berkomunikasi dengan baik
4. Membudayakan Senyum, Salam, Sapa
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. 2 (dua) orang front office
5. Jumlah Pelaksana
2. 2 (dua) orang back office
1. Maklumat Pelayanan
6. Jaminan Pelayanan 2. Motto Pelayanan
3. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
7. Jaminan Keamanan
2. Peralatan memenuhi standar
3. Petugas yang berkompeten
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali
2. Pelayanan Gawat Darurat

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan
1 Kondisi pasien darurat
Pelayanan
1. Pasien datang
2. Petugas melakukan triase pasien
3. Keluarga pasien atau penanggung jawab
mendaftarkan pasien
4. Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
6. Petugas melakukan tindakan medis yang
sesuai dengan anamesis dan pemeriksaan
fisik
7. Petugas memberikan resep obat
8. Pasien pulang atau apabila diperlukan,
petugas merujuk pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. Prosedur

Keluarga Anamesa,
Pasien
Pasien Pemeriksan Fisik,
Tindakan Medis

Melakukan
Pendaftaran

Pasien Pengambilan
Pulang / obat
Rujuk
Waktu Pelayanan Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB

Jangka Waktu 1. Anamesis : 3 menit

3.
Penyelesaian 2. Pemeriksaan Fisik : 4 menit
3. Tindakan medis : tergantung kasus
4. Pengambilan Obat : 5-10 menit
5. Rujukan Internal : 1 menit
6. Rujukan Vertikal : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
4. Biaya Empat Lawang
2. Pasien JKN : Sesuai dengan Permenkes No.
52 Tahun 2016 tentang Standar tarif
pelayanan kesehatan program JKN

1. Penanganan Kegawatdaruratan
2. Resep
5. Produk 3. Kwitansi tindakan
4. Surat Rujukan
5. Surat Keterangan
 1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang UGD
2. Peralatan medis pendukung
3. Ambulan untuk rujukan pasien
4. Tempat bermain anak
Sarana & Prasarana 5. Komputer dan jaringan internet
2.
atau Fasilitas 6. Leaflet / pamphlet
7. Ruang menyusui
8. Toilet umum
9. Jalur dan Paker disabilitas
10. Banner dan Spanduk Informasi
1. Dokter Umum yang memilki surat ijin praktek
Kompetensi
3. 2. DIII Keperawatan yang memiliki surat tanda
Pelaksana
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. Dokter Umum : 1
5. Jumlah Pelaksana
2. Perawat :3
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,
dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
7. Jaminan Keamanan 1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
 4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

3. Pelayanan Kesehatan Umum

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan 1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
1
Pelayanan 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
1. Pasien menunggu di ruang tunggu pelayanan
kesehatan umum
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian dan memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
3. Petugas melakukan pengukuran vital sign
4. Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pemeriksaan / tindakan
sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan resep obat / terapi yang
sesuai
8. Pasien mengambil obat dan pulang
9. Pasien di rujuk apabila diperlukan

Pasien Petugas
Menunggu Mengidentifikasi
Identitas Pasien

2. Prosedur
 Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 1 menit
2. Pengukuran vital sign : 1 menit
3.
3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit
Jangka Waktu
4. Therapy : 2 menit
Penyelesaian
5. KIE : 2 menit
6. Rujukan internal : 1 menit
7. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Konsultasi dokter
2. Pemeriksaan medis
3. Tindakan medis
5. Produk 4. Resep
5. Surat Rujukan
6. Surat Keterangan (Keterangan Buta Warna,
Keterangan Sehat, Keterangan Sakit)
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan 3. Secara tertulis melalui :
6.
Pengaduan a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2. Sarana & Prasarana 1. Ruang pemeriksaan umum
atau Fasilitas 2. Peralatan medis pendukung
3. Ruang tunggu pasien
4. Tempat bermain anak
5. Komputer dan jaringan internet
6. Leaflet / pamphlet
7. Ruang menyusui
 8. Toilet umum
9. Jalur dan Paker disabilitas
10. Banner dan Spanduk Informasi
1. Dokter Umum yang memilki surat ijin praktek
2. S1 dan D III Keperawatan yang memiliki surat
Kompetensi tanda registrasi dan sesuai dengan
3.
Pelaksana kewenangannya
3. D III Kebidanan yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. Dokter Umum : 1
5. Jumlah Pelaksana 2. Perawat :3
3. Bidan :2
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,
dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

4. Pelayanan Kesehatan Lansia

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan 1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
1
Pelayanan 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
2. Prosedur 1. Pasien menunggu di ruang tunggu pelayanan
kesehatan lansia
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
3. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pemeriksaan / tindakan
sesuai prosedur
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan resep obat / terapi yang
 sesuai
8. Pasien mengambil obat dan pulang
9. Pasien dirujuk apabila diperlukan

Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB

Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 1 menit
2. Pengukuran vital sign : 1 menit
3.
3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit
Jangka Waktu
4. KIE : 2 menit
Penyelesaian
5. Therapy : 2 menit
6. Rujukan internal : 1 menit
7. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Konsultasi dokter
2. Pemeriksaan medis
5. Produk 3. Tindakan medis
4. Resep
5. Surat Rujukan
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon / SMS / WA :
Pengelolaan 081278073359/085267740862
6.
Pengaduan 3. Secara tertulis melalui :
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
 b. Kotak Saran
B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan
pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang pemeriksaan
2. Peralatan medis pendukung
3. Ruang tunggu pasien
4. Tempat bermain anak
Sarana & Prasarana 5. Jaringan internet
2.
atau Fasilitas 6. Leaflet / pamphlet
7. Ruang menyusui
8. Toilet umum
9. Jalur dan Paker disabilitas
10. Banner dan Spanduk Informasi
1. Dokter Umum yang memilki surat ijin praktek
2. S1 dan D III Keperawatan yang memiliki surat
Kompetensi tanda registrasi dan sesuai dengan
3.
Pelaksana kewenangannya
3. D III Kebidanan yang memiliki surat tanda
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. Dokter Umum : 1
5. Jumlah Pelaksana 2. Perawat :4
3. Bidan :1
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,
dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
8. Evaluasi Kinerja 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Pelayanan Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
 Manajemen setiap 6 bulan sekali
2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

5. Pelayanan Kesehatan Jiwa

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan 1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
1
Pelayanan 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
1. Pasien menunggu di ruang tunggu
2. Petugas memanggil pasien dan keluarga yang
mendampingi sesuai antrian
3. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
pada pasien
5. Petugas melakukan anamnesis pasien dan
keluarga
6. Dokter menegakkan diagnosis pada pasien
7. Dokter memberikan resep obat / terapi yang
sesuai
8. Pasien mengambil obat dan pulang
9. Pasien di rujuk apabila diperlukan.

Pasien & Petugas

Keluarga Mengidentifikasi
Menunggu Identitas Pasien

2. Prosedur Vital Sign, Anamesa

oleh Petugas
/Perawat

Pemeriksaan/ Rujukan
Tindakan, Internal :
Diagnosis dan - Laboratorium
Konsultasi - Konseling
Keluarga dan Sanitasi
Pasien oleh - Konseling Gizi
Dokter - Pelayanan
Kesehatan
Gigi

Pengambilan Rujukan
Obat Eksternal

3. Waktu Pelayanan Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB

 Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 1 menit
2. Pengukuran vital sign : 1 menit
3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit
Jangka Waktu
4. Therapy : 2 menit
Penyelesaian
5. KIE : 2 menit
6. Rujukan internal : 1 menit
7. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Pelayanan Kesehata Jiwa
2. Tindakan medis
5. Produk
3. Resep
4. Surat Rujukan
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala
UPTD Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 18 Tahun 2014
Tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5571)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54
Tahun 2017 tentang Penanggulangan
Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan
Jiwa
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2. Sarana & Prasarana 1. Ruang pemeriksaan
atau Fasilitas 2. Ruang Tunggu
3. Tempat bermain anak
 4. Jaringan internet
5. Leaflet / pamphlet
6. Ruang menyusui
7. Toilet umum
8. Jalur dan Paker disabilitas
9. Banner dan Spanduk Informasi
1. Dokter Umum yang memilki surat ijin
praktek
Kompetensi
3. 2. DIII Keperawatan yang memiliki surat tanda
Pelaksana
registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
3. Mampu berkomunikasi dengan baik
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal puskesmas
1. Dokter :1
5. Jumlah Pelaksana
2. Perawat :1
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6 bulan
Evaluasi Kinerja sekali
8.
Pelayanan 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

6. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
Persyaratan
1 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
Pelayanan
3. Buku KIA/ KMS
2. Prosedur
1. Pasien menunggu di ruang tunggu
2. Petugas memanggil pasien sesuai antrian
3. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pemeriksaan / tindakan
 sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan
Dokter untuk kasus yang perlu
ditindaklanjuti
7. Petugas menentukan diagnosis
8. Petugas memberikan resep obat / terapi yang
sesuai
9. Pasien mengambil obat dan pulang

Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB

Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 1 menit
2. Pengukuran vital sign : 1 menit
3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit
3. 4. ANC rutin : 13 menit
Jangka Waktu 5. ANC Terpadu : 20 menit
Penyelesaian 6. PNC : 13 menit
7. Therapy : 2 menit
8. KIE : 2 menit
9. Rujukan internal : 1 menit
10. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
5. Produk 1. Pelayanan KIA
2. Imunisasi
3. Kesehatan Reproduksi
4. Pelayanan Caten
5. Pemeriksaan medis
6. Tindakan medis
7. Resep
 8. Surat Rujukan

9. Surat Keterangan (Keterangan Caten,

Keterangan Sehat, Keterangan Sakit)
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala
UPTD Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang pemeriksaan ibu
2. Ruang Imunisasi
3. Ruang pemeriksaan Anak dan MTBS
4. Peralatan medis pendukung
5. Tempat bermain anak
Sarana & Prasarana
2. 6. Jaringan internet
atau Fasilitas
7. Leaflet / pamphlet
8. Ruang menyusui
9. Toilet umum
10. Jalur dan Paker disabilitas
11. Banner dan Spanduk Informasi
1. D III Kebidanan yang memiliki surat tanda
Kompetensi
3. registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
Pelaksana
2. Mampu berkomunikasi dengan baik
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
internal oleh auditor internal puskesmas
5. Jumlah Pelaksana 1. Bidan :5
6. Jaminan Pelayanan 1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan

7. Jaminan Keamanan 1. Informasi tentang rekam medis pasien

dijamin kerahasiaannya
 2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6 bulan
Evaluasi Kinerja sekali
8.
Pelayanan 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

7. Pelayanan KB

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
Persyaratan
1 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
Pelayanan
3. Buku KIA
2. Prosedur
1. Pasien menunggu di ruang tunggu pelayanan
KB
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
3. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
4. Petugas melakukan anamnesis, pengukuran
vital sign
5. Petugas melakukan tindakan sesuai prosedur
6. Petugas melakukan kolaborasi dengan
Dokter untuk kasus yang perlu
ditindaklanjuti
7. Petugas memberikan KIE
8. Petugas memberikan resep obat Pasien
mengambil obat dan pulang
9. Rujukan bila diperlukan
 Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 1 menit
2. Pengukuran vital sign : 1 menit
3. 3. Pemeriksaan Fisik : 2 menit
Jangka Waktu 4. Tindakan KB : Sesuai Jenis KB
Penyelesaian 5. Therapy : 2 menit
6. KIE : 2 menit
7. Rujukan internal : 1 menit
8. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Kesehatan Reproduksi
2. Pemeriksaan medis
5. Produk 3. Tindakan medis
4. Resep
5. Surat Rujukan
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran
 B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan
pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang pemeriksaan
2. Peralatan medis pendukung
3. Ruang tunggu
4. Tempat bermain anak
5. Jaringan internet
Sarana & Prasarana
2. 6. Leaflet / pamphlet
atau Fasilitas
7. Ruang menyusui
8. Toilet umum
9. Jalur dan Paker disabilitas
10. Banner dan Spanduk Informasi

1. D III Kebidanan yang memiliki surat tanda

Kompetensi registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
3.
Pelaksana 2. Mampu berkomunikasi dengan baik

1. Supervisi oleh atasan langsung

2. Dilakukan sistem pengendalian mutu
4. Pengawasan Internal
internal oleh auditor internal puskesmas

5. Jumlah Pelaksana 1. Bidan :3

1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan 2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan

7. Jaminan Keamanan 1. Informasi tentang rekam medis pasien

dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
 1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui
Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas dan
Rapat Tinjauan Manajemen setiap 6 bulan
Evaluasi Kinerja sekali
8.
Pelayanan 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

8. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan 1. Pasien telah terdaftar di loket pendaftaran
1
Pelayanan 2. Tersedianya Rekam Medis pasien
2. Prosedur 1. Pasien menunggu di ruang tunggu
2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
3. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
4. Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pengukuran vital sign
6. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
dengan keluhan pasien
7. Pemeriksaan odotogram, riwayat penyakit dan
kroscek identitas untuk pasien baru, untuk
pasien lama dilanjutkan pemeriksaan sesuai
keluhan
8. Petugas menentukan diagnosa
9. Petugas menentukan terapi yang sesuai
10. Petugas melakukan tindakan jika memang
diperlukan, atau pemberian resep untuk
pasien premedikasi
11. Petugas memberikan KIE
12. Pasien mengambil obat dan pulang
13. Pasien di rujuk jika diperlukan.

Pasien Petugas
Menunggu Mengidentifikasi
Identitas Pasien

Rujukan
Internal : Vital Sign, Anamesa,
- Laboratorium Pemeriksaan dan
- Pelayanan Tindakan Kesehatan
Kesehatan Gigi oleh Petugas
Umum (jika /Perawat Gigi
diperlukan)

Pengambilan Rujukan
Obat & Pulang Eksternal
 Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Anamesis : 3 menit
2. Pemeriksaan pasien : 5 menit
dan vital sign
3. Pencabutan gigi susu : 7 menit
3.
4. Pencabutan gigi tetap : 15 - 20 menit
Jangka Waktu
5. Penambalan : 20 - 30 menit
Penyelesaian
6. Scaling atas dan : 30 menit
bawah
7. KIE : 2 menit
8. Rujukan Internal : 1 menit
9. Rujukan Eksternal/RS : 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Konsultasi kesehatan gigi
2. Pemeriksaan kesehatan gigi
3. Tindakan tambal, cabut dan scalling
5. Produk
(pembersihan karang gigi)
4. Resep
5. Surat Rujukan
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122)
1. Dasar Hukum 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2014 Nomor 1676)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2. Sarana & Prasarana 1. Ruang pemeriksaan
atau Fasilitas 2. Peralatan medis pendukung
 3.
Ruang tunggu
4.
Tempat bermain anak
5.
Jaringan internet
6.
Leaflet / pamphlet
7.
Ruang menyusui
8.
Toilet umum
9.
Jalur dan Paker disabilitas
10.
Banner dan Spanduk Informasi
1.
D III Kesehatan Gigi yang memiliki surat
Kompetensi tanda registrasi dan sesuai dengan
3.
Pelaksana kewenangannya
2. Mampu berkomunikasi dengan baik
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
5. Jumlah Pelaksana 1. Perawat Gigi :1
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat, aman,
dan dapat dipertanggungjawabkan (sesuai
dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin
kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

9. Pelayanan Kefarmasian / Apotik

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan
1 Resep dari ruangan pelayanan kesehatan
Pelayanan
2. Prosedur 1. Pasien menaruh resep di Apotik
2. Pasien menunggu sampai dipanggil sesuai
urutan kedatangan
3. Petugas melakukan screening resep
4. Peracikan obat
5. Penyerahan obat sesuai nomor urut disertai
pemberian informasi atau konseling kepada
pasien
6. Pasien mengambil obat dan pulang
 Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
1. Penyiapan Resep racikan : 15 – 30 menit per
1 lembar resep
3.
2. Penyiapan Resep non racikan : 5 - 10 menit
Jangka Waktu
per 1 lembar resep
Penyelesaian
3. Penyerahan dan pemberian Informasi Obat
dan Konseling (PIO) : maksimal 10 menit per
pasien
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Penyedian obat racikan dan non racikan,
5. Produk
2. Pemberian informasi obat (PIO)
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon / SMS/ WA :
081278073359 / 085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
5 Tahun 1997 tentang psikotropika
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607)

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang penyiapan obat
2. Gudang penyimpanan obat
3. Alat medis pendukung
4. Ruang tunggu
5. Tempat bermain anak
Sarana & Prasarana
2. 6. Jaringan internet
atau Fasilitas
7. Leaflet / pamphlet
8. Ruang menyusui
9. Toilet umum
10. Jalur dan Paker disabilitas
11. Banner dan Spanduk Informasi
1. Apoteker yang memiliki ijin praktek
Kompetensi 2. Asisten Apoteker yang memiliki surat tanda
3.
Pelaksana registrasi dan sesuai dengan kewenangannya
3. Mampu berkomunikasi dengan baik
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
5. Jumlah Pelaksana 1. Asisten Apoteker : 2
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali
10. Pelayanan Laboratorium

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian

pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan
1 Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
Pelayanan
1. Pasien datang
2. Pasien menyerahkan surat permintaan
pemeriksaan laboratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan pasien di
buku register
4. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
5. Petugas melakukan pengambilan sampel dan
penerimaan sampel
6. Pasien menunggu hasil pemeriksaan, untuk
pasien tanpa jaminan diminta untuk
melakukan pembayaran biaya pemeriksaan
terlebih dahulu
7. Penyerahan hasil kepada pasien untuk
konsultasi ke yang merujuk

Pasien Petugas Mencatat

Menyerahkan dalam Register
2. Prosedur Surat
Permintaan
Pemeriksaan

Petugas Petugas Melakukan

Melakukan Pengambilan dan
Pemeriksaan Penerimaan Sampel

Pelayanan Yang
Merujuk :
Penyerahan 1. Pemeriksaan
Hasil Umum
Pemeriksaan 2. Pelayanan
Lansia
3. Pelayanan KIA
4. Pelayanan KB

3. Waktu Pelayanan Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB

Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
 1. Darah Lengkap : 30 menit
2. Golongan Darah : 15 menit
3. Gula darah, : 5 menit
kolesterol, asam
urat, tes kehamilan
Jangka Waktu 4. Cek kehamilan : HB, : 10 - 15 menit
Penyelesaian albumin, HIV,
Shypilis
5. BTA : 120 menit
6. Urine : 15 menit

1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20

Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
Darah lengkap, Hb, Golongan Darah + Rhesus,
5. Produk
HIV ibu hamil, pemeriksaan BTA dan Urine
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607)
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang
laboratorium kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 37
Tahun 2012 tentang penyelenggaraan
1. Dasar Hukum laboratorium kesehatan masyarakat
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/SK/VII/2009 tentang
pengiriman penggunaan specimen klinis,
materi biologi dan muatan informasinya
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
2. Sarana & Prasarana 1. Ruang pengambilan dan pemeriksaan sampel
 2. Peralatan laboratorium yang mendukung
3. Ruang tunggu pasien
4. Tempat bermain anak
5. Jaringan internet
atau Fasilitas 6. Leaflet / pamphlet
7. Ruang menyusui
8. Toilet umum
9. Jalur dan Paker disabilitas
10. Banner dan Spanduk Informasi
1. Tenaga Analis Laboratorium medik yang
Kompetensi
3. memiliki surat tanda registrasi dan sesuai
Pelaksana
dengan kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. Analis Laboratorium Medik : 1
5. Jumlah Pelaksana
2. Perawat : 2
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

11. Pelayanan Konsultasi Gizi dan Sanitasi

A. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses

penyampaian pelayanan (Service Delivery)

No Komponen Uraian
Persyaratan Rekam Medik Pasien (dibawa oleh petugas yang
1
Pelayanan merujuk)
2. Prosedur 1. Pasien rujukan dari unit pelayanan lain:
ruang pemeriksaan umum, pelayanan lansia,
pelayanan KIA & KB, Pelayanan Kesehatan
Gigi & Mulut
2. Petugas mewawancarai pasien / anamesa
pasien
3. Petugas memberikan penyuluhan tentang gizi
4. Petugas memberikan penyuluhan tentang
sanitasi
5. Pasien kembali ke ruangan yang merujuk
 Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Waktu Pelayanan Jumat : 07.30 – 12.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 14.00 WIB
Jangka Waktu 1. Anamesa pasien : 3 menit
Penyelesaian 2. Penyuluhan / KIE : 10 – 15 menit
1. Pasien Umum : Peraturan Bupati Nomor 20
Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Empat Lawang tentang Retribusi
4. Biaya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kabupaten
Empat Lawang
2. Pasien JKN : Gratis
1. Leaflet
2. Alat Sanitarian Kit
3. Makanan tambahan gizi buruk dan bumil
KEK
4. Informasi diet gizi/penyakit
5. Informasi pelayanan sanitasi
5. Produk 6. Ruang tunggu pasien
7. Tempat bermain anak
8. Jaringan internet
9. Ruang menyusui
10. Toilet umum
11. Jalur dan Paker disabilitas
12. Banner dan Spanduk Informasi
1. Email : puskesmasmuarasaling@yahoo.com
2. Telepon/SMS/WA :
081278073359/085267740862
Pengelolaan
6. 3. Secara tertulis melalui :
Pengaduan
a. Surat yang ditujukan kepada kepala UPTD
Puskesmas Muara Saling
b. Kotak Saran

B. Komponen standar pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan

pelayanan di internal organisasi (Manufacturing)

No Komponen Uraian
1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26
Tahun 2013 tentang Pekerjaan Tenaga
Sanitarian (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2013 Nomor 477)
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32
Tahun 2013 tentang Pekerjaan Tenaga
Sanitarian (Berita Negara Republik Indonesia
tahun 2013 Nomor 648)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
1. Ruang konsultasi gizi
Sarana & Prasarana
2. 2. Ruang konsultasi sanitasi
atau Fasilitas
3. Alat peraga sanitasi dan gizi
1. D III Gizi yang memiliki surat tanda registrasi
dan sesuai dengan kewenangannya
Kompetensi
3. 2. D III Kesehatan Lingkungn yang memiliki
Pelaksana
surat tanda registrasi dan sesuai dengan
kewenangannya
1. Supervisi oleh atasan langsung
4. Pengawasan Internal 2. Dilakukan sistem pengendalian mutu internal
oleh auditor internal puskesmas
1. Tenaga Nutrisionis : 2
5. Jumlah Pelaksana
2. Tenaga Sanitarian : 2
1. Pelayanan yang diberikan secara cepat,
aman, dan dapat dipertanggungjawabkan
(sesuai dengan standar pelayanan)
6. Jaminan Pelayanan
2. Maklumat Pelayanan
3. Motto Pelayanan
4. Visi Misi Pelayanan
1. Informasi tentang rekam medis pasien
dijamin kerahasiaannya
2. Peralatan medis yang digunakan sesuai
standar sterilitas masing –masing alat
7. Jaminan Keamanan 3. Obat, vaksin dan reagen yang digunakan
dijamin masa berlaku penggunaannya (tidak
kadaluwarsa)
4. Petugas yang kompeten
5. Peralatan yang memenuhi standar
1. Evaluasi kinerja dilakukan melalui Lokakarya
Mini Bulanan Puskesmas dan Rapat Tinjauan
Manajemen setiap 6 bulan sekali
Evaluasi Kinerja
8. 2. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan
Pelayanan
langsung terkait kinerja dan kedisiplinan
3. Survei indeks kepuasan masyarakat setiap 6
bulan sekali

Kepala UPTD Puskesmas Muara Saling

Kabupaten Empat Lawang

dr. Andri Jaya

NIP.197607072009041002