Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tanggamus
Di -
Kotaagung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Friska Siahaan, A.md.Keb
Alamat : Pekon Suka Banjar Kec.Kota Agung Timur
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 18 Mei 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 2 21-3529460

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana Kesehatan : PMB friska siahaan, A. md,Keb
Alamat : Pekon suka Banjar Kec. Kota Agung Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy KTP, NPWP, BPJS
b. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Fotocopy IMB untuk Praktek Mandiri
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik;
g. Fas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h.Fotocopy Ijazah
i. Fotocopy SIPB yang lama
j. Fotocopy SK Bupati (Tenaga Honorer)
k. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
l. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
HP.081377654246 E-mail.bidanfriska76@gmail.com
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota Agung Timur 16 juni 2021

Pemohon

( Friska Siahaan, A.md,Keb )

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tanggamus
Di -
Kotaagung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Enita Yuldianti, STr.Keb
Alamat : Dusun Padasuka Pekon Air Naningan Kec. Air Naningan
Tempat/Tanggal lahir : Pringsewu, 29 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STRB : 1002521 16- 1246815

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri Bidan Enita Yuldianti, S.Tr.Keb
Alamat : Dusun Padasuka Pekon Air Naningan Kec. Air Naningan
Kab. Tanggamus

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy KTP, NPWP, BPJS
b. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Fotocopy IMB untuk Praktek Mandiri
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik;
g. Fas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h.Fotocopy Ijazah
i. Fotocopy SIPB yang lama
j. Fotocopy SK Bupati (Tenaga Honorer)
k. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
l. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Air Naningan, 7 Oktober 2019

Pemohon

(Enita Yuldianti)
PERJADIN BOK YETTY