‘SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap NIK Nomor Kartu Keluarga ‘Alamat rumah Dengan rincian KK sebagai berikut : NANANG DASEP EKO PRATAMA '3671022501940008 3272012304180004 41 Aminta Azmali No.2 RT.004/RW.009 F 1.06 No. Name Nik SHOK Keterangan 1. | Nanang Dasep Eko Pratama | 3671022501940004 ‘Menambahkan Gelar dan Mengganti Status Pekerjaan 2. 3 4 5 6 7 8 8 10, Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian ‘A. Pendidikan dan Pekerjaan Elemen Data No. Pendidikan Terkahir Pekerjaan Keterangan Semula_| Menjadi_| DasarPerubahan | Semula_| Menjadi_| Dasar Perubahan a. | smal Sarjana si | Menambah Gelar | Pedagang | Karyawan | Status pekerjaan Swasta _| saatini 2 3 4. 5. 6. 7. 8 a 10, 8. Agama dan Perubahan Lainnya Elemen Data No. ‘Agama Lainnya, yaitu Keterangan Semula_| Menjaci_| DasarPerubahian | Semula Menjadi_| Dasar Perubahan‘Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat Hal- hhal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku. 20. Yang membuat pernyataan, (Materai cukup)