Karawang, 2023

Kepada yth,
kepala dinas kesehatan
kabupaten Karawang
di Karawang
nomor :
lampiran : 1 (satu) berkas
prihal : permohonan izin praktik mandiri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hasan albana, M.K.M
Alamat : ds.Kutaampel 06/03 Kec.batujaya Kab. Karawang
Jabatan: Pimpinan praktik mandiri atas nama perorangan / badan usaha

Menunjukkan perizinan untuk memperoleh izin operasional praktek dokter mandiri

Nama tempat : Praktik Mandiri dr.Hasan Albana, M.K.M
Alamat : Ds.Kutaampel 06/03 Kec.batujaya Kab. Karawang
Dokter penanggung jawab : dr.Hasan albana, M.K.M
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan data sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Fotocopy NPWP perorangan
4. Izin operasional praktek
5. Fotocopy Akta pendirian badan usaha
6. Profil Praktik mandiri
7. Surat rekomendasi Dinkes
8. Izin mendirikan bangunan sesuai dengan peruntukannya
9. Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan klinik
10. Data dokter penanggung jawab sebagai pelaksana pelayanan
a. Fotocopy surat izin praktek sip
b. surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab dan pelaksana pelayanan
 c. surat keterangan persetujuan dari atasan langsung bagi PNS, TNI, Porli.
11. Data apoteker
a. Surat izin apoteker (sipa)
b. Surat pernyataan kesanggupan apotek sebagai pengelola obat
12. Data tenaga kesehatan lain
a. Tenaga keperawatan atau bidan : melampirkan fotocopy izin kerja ( sik )
b. Tenaga kesehatan
13. Rekomendasi dinas kesehatan kabupaten Karawang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan surat rekomendasi
dari dinas kesehatan kabupaten Karawang atau strateginya kami ucapkan terima kasih

Pemohon / pemilik

dr.Hasan Albana, M.K.M

 PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEFARMASIAN
Apotek Atlanta
Dengan
Praktek Mandiri dr.Hasan Albana
No.
Pada hari ini . . . Tanggal . . bulan . . Tahun duaribu dupuluh tiga ( - - 2023), para pihak yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Pimpinan dan pemilik apotek Atlanta berdasarkan surat izin apotek nomor : / / / yang
beralamat di jalan Raya Rengasdengklok RT/RW / , kelurahan Rengasdengklok kecamatan
Karawang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama
2. dr. Hasan albana, M.K.M : pimpinan praktek mandiri berdasarkan izin operasional nomor:
Beralamat di jl.raya batujaya ds. Kutaampel 06/03 kec. Batujaya kab. Karawang yang disebut
sebagai pihak kedua

Kedua pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa :

1. Pihak pertama adalah sebuah apotek penyedia obat, alat kesehatan
2. Pihak kedua merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan praktek mandiri dokter

Pasal 1
CAKUPAN LAYANAN KEFARMASIAN

1. Yang pertama bersedia menyediakan obat generik, obat paten dan alat kesehatan sehubungan
dengan pelayanan yang diadakan di pihak pertama.
2. Obat atau alat kesehatan yang dikirim masih dalam label milik pemilik merk ( kemasan tidak
rusak)
3. Pihak kedua menyiapkan surat pemesan (SP) obat yang dibutuhkan untuk pelayanan di pihak
kedua
4. Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pembelian dan pemesanan obat oleh pihak
kedua surat pemesanan ( SP ) hanya dikeluarkan atau di tandatangani oleh pemilik klinik
 Pasal 2
BIAYA PELAYANAN DAN CARA PEMBAYARAN

1. Penghitungan biaya pengambilan obat oleh pihak kedua kepada pihak pertama berdasarkan
surat pemesanan yang telah ditandatangani oleh pemilik
2. Biaya seluruh biaya pembelian obat yang sesuai dengan surat pemesanan (SP) yang
ditandatangani (pemilik klinik) pihak kedua dengan melampirkan perincian obat yang telah
dipesan dan diberikan kepada pihak kedua
3. Pembayaran atas tagihan pasal 2 ayat 2 di atas dilakukan selambat-lambatnya 2 minggu
setelah tagihan pihak pertama diterima oleh pihak kedua
4. Pembayaran dilakukan melalui transfer ke rekening pihak pertama melalui
Bank :
Nomor rekening. :
Atas nama :

5. Perubahan bahan bank atau nomor rekening bank pihak pertama akan diberitahukan

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Pihak pertama bersedia menyediakan obat-obatan dan alat kesehatan yang dibutuhkan oleh
pihak kedua
2. Sehat bersama berhak melakukan penagihan biaya pemesanan dan pengambilan obat pada
pihak kedua
3. Pihak kedua wajib membayar pajak sesuai dengan tagihan dan waktu yang ditentukan
4. Pihak kedua berhak mengecek ulang tagihan dan obat yang dipesan
5. Apabila perjanjian ini berakhir sedangkan pihak kedua masih mempunyai kewajiban
pembayaran pada pihak pertama maka pihak kedua akan melakukan pelunasan pada pihak
pertama dengan benar ketentuan pasal 2 di atas

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir apabila ada pemberitahuan
secara tertulis dari salah satu pihak yang menyatakan berakhirnya perjanjian

PASAL 5
 DOMISILI HUKUM

Segala akibat hukum tentang perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mencapai kata sepakat antara kedua belah pihak apabila kesepakatan kedua belah pihak tidak
tercapai maka kedua belah pihak akan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah
di kantor daerah pengadilan negeri Karawang

Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal yang tidak atau kurang cukup diatur dalam perjanjian ini akan dan dapat dibuat
dalam perjanjian tersendiri (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini perjanjian ini dibuat dalam rangka 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan bermata cukup untuk masing-masing pihak.

Pihak pertama Pihak kedua

apotek Atlanta. Pimpinan praktek mandiri

dr.Hasan Albana, M.K.M

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA PELAYANAN DOKTER PRAKTEK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hasan Albana, M.K.M

Nomor SIP : 513/1426/230/SIP.DU/V/DPMPTSP/2023

Alamat : ds.Kutaampel 06/03 Kec.batujaya Kab. Karawang

Dengan menyatakan bahwa saya sangat menjadi pelaksana pelayanan selama masa izin berlaku pada
praktek mandiri saya.

Nama :
Alamat praktek :

1. Dimulai sejak praktek tersebut operasional dan akan memenuhi ketentuan perundang-
undangan berlaku di bidang kesehatan
2. Dengan ini saya menyatakan kita sedang dalam pendidikan spesialis apabila akan menempuh
pendidikan spesialis maka saya sebagai penanggung jawab dia untuk diganti

Karawang, 2023

dr.Hasan albana, M.K.M

 SURAT KETERANGAN

Yang tanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Yang bersangkutan benar kerja d praktik mandiri dr. Hasan Albana, M.K.M Sebagai .
sejak tahun... Sampai sekarang demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Karawang, 2023
 SURAT PERNYATAAN AKAN MENAATI PERATURAN YANG BERLAKU

yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Nama Klinik :
Alamat Klinik :

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai pemilik klinik tersebut di atas akan menaati hal-hal sebagai
berikut :
1. Bersedia menaati peraturan perundang undangan yang berlaku dan akan
bertanggungjawab serta menerima sangsi apabila melakukan tindakan yang melanggar
peraturan yang ditetapkan
2. Bersedia berkerjasama dengan puyskesmas setempat dalam hal pelapor pelayanan
kesehatan , dan bersewdia membantu puskesmas dalam hal kegiatan kegiatan pemerintah
yang memerlukan partisipasi terutama dalam hal terjadinya wabah/ bencana besar
3. Bahwa pengadaan obat untuk