PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIGARAKSA
Jl. Aria Wangsakara Kel. Tigaraksa Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang 15720

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU DAN ADMEN
NO Jenis Indikator ADA
Pelayanan
Kriteria Indikator YA TIDAK
A Manajemen Input 1. Ijin Operasional
Operasional
2 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas

3. Motto dan janji layanan

4. Struktur Organisasi
5. Uraian Tugas Petugas Puskesmas
6. Jam kerja
7. Jenis Pelayanan
8. Persyaratan pelayanan
9. Biaya/tarif
10. Alur Pelayanan
11. Peta wilayah kerja
12. Denah bangunan/ruangan/lokasi
13. Kawasan bebas rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis
layanannya
15. Hak dan kewajiban pasien
16. Hak dan kewajiban penyedia
layanan
17. SOP loket dan Tata Usaha
18. Data dasar Puskesmas
19. Surat Pendelegasian Pengobatan
Dasar
20. Penyimpanan inform consent
21. Indikator Kinerja Program
Proses 22. Pencatatan manajemen
23. Pelaporan manajemen
24. Evaluasi kinerja program
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
27. Lokakarya mini bulanan
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
29. Dokumen undangan Lokmin, daftar
hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
31. Laporan tahunan
Output 32.
Outcome 33.
B 1.Sumber Daya Input 1. Luas lahan
Bangunan 2. Luas bangunan
dan Ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum, poli
gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Luas ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. Sarana Pengolahan Limbah Padat
11. Sarana Pengolahan Limbah Cair
 Proses 12. Pengelolaan limbah padat
13. Pengelolaan limbah cair
Output 14.
Outcome 15.
B 4.Ketenagaan Input 1. Standar tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar kompetensi tambahan
(pelatihan)
4. SOP Ketenagaan

Proses 5. Data ketenagaan

6. File kepegawaian
7. Dokumen rencana kerja/program
8. Dokumen rencana pengembangan
pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga
medis,paramedis
10. Data pelatihan yang pernah
diikuti pegawai
11. pencatatan
12. pelaporan
Output 13.
14.
Outcome 15.
4 Peralatan Input 1. Daftar inventaris alat
2. Data alkes puskesmas
3. Data inventaris kendaraan dinas
4. Standar alat puskesmas
5. Penanggungjawab alkes SK,uraian
tugas
6. Pemenuhan standar alat
7. Fungsi alat kesehatan
8. Kebersihan peralatan
9. Sop peralatan
Proses 10. Pemantauan alkes dan kondisi
alkes puskesmas
11. Pemeliharaan peralatan/kalibrasi

Output 12.
Outcome 13.
5 Keuangan Input 1. SOP keuangan

Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan

dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan
pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7.
Outcome 8.