ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn P DI RUANG ICCU RSUD DR M

HAULUSSY

KELOMPOK III

ICCU DAN ICU

MERLYN RADJAWANE
MOREN SYANE LILIPORY
KRISNA HENCAROL TUHULERUW
MIRSAD SUNETH
JAEMIN ABUHASIM
HENDERINA LETTY

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA

PROFESI NERS

2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn P DENGAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

 DI RUANG ICCU RSUD DR M HAULUSSY AMBON

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn P S
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rumah Tiga
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Ambon
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tanggal masuk RS : 30 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 31 Maret 2021
Dx Medis : CHF dan Hipertensi Emergency

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N S
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Nona

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Nyeri kepala
P . pasien mengatakan nyeri saat beraktifitas.
Q. seperti perih
R. nyeri kepala
S. skala 3
T. lama nyeri + 1-2 menit nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri kepala, muntah dan pusing + 10 jam SMRS, TD : 191/98,
HR : 104 x/menit, RR : 20 x/menit, SPO2 : 97%
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat stroke tahun 2012, hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Ada riwayat penyakit yang sama dari ibu
5. Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan : Pensiunan PNS
6. Riwayat Alergi :
Tidak ada
7. Pengkajian Sistem Tubuh :
a. Sistem Pernapasan :
- Bentuk dada : simetris
- Batuk : ada
- Sesak : ada
- Bunyi napas : vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler :
- Bunyi jantung : S1/S2 reguler
- Ictus cordis : teraba pada ICS V midklavikula
c. Sistem Persyarafan
- Tingkat kesadaran : GCS 15, CM
- Keadaan umum : lemah
- Orientasi waktu : dapat mengetahui waktu
- Orientasi tempat : dapat mengenali tempat
- Orientasi orang : dapat mengenal orang
- 12 Nervus Kranial : tidak ada kelainan
d. Sistem Perkemihan
- Pasien menggunakan kateter,
- BAK warna kuning jernih
e. Sistem Pencernaan
- Mual : ada
- Muntah : ada
- Nyeri : tidak ada
f. Sistem Muskuloskletal
- Tidak ada kelainan pada ekstermitas atas dan bawah
- ROM
5 5
5 5
g. Sistem Endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Sistem Sensori Persepsi
- Pupil kanan kiri isokor
- reflex cahaya (+)
- pasien dapat melihat dengan jelas, tidak menggunakan kaca mata
- bisa merasakan rasa, masih bisa mencium bau
i. Sistem Integument
- Kulit tidak pucat
- Turgor kulit baik
- Tidak ada lesi
j. Sistem Imun dan Hematologi
- Tidak ada riwayat sakit imun
k. Sistem Reproduksi
 - Tidak ada kelainan
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi :
- Pasien bernapas menggunakan O2 Nasal canul 2 lpm
2. Cairan dan Elektrolit :
- IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
- Drip Nicardipin 5 mg/j via syaring pump
- Minum : 3x sehari, 750 cc
3. Nutrisi :
- makan 3x sehari
- jenis : nasi lauk pauk
- porsi : 1 porsi dihabiskan
- cara makan : dibantu oleh keluarga
4. Aman dan Nyaman :
- tidak nyaman karena adanya pemasangan monitor
5. Eliminasi :
- BAK : menggunakan kateter,
- volume urine : 300 cc berwarna kuning jernih
6. Aktivitas dan Istirahat :
- Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
- pasien bed rest total
- pasien mengatakan cepat merasa lelah
- lama tidur 2 jam (siang), malam 6 jam
- jam tidur tidak teratur
7. Psikososial :
- Pasien kooperatif
8. Komunikasi :
- Komunikasi verbal baik
- Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia
9. Seksual :
- Tidak ada keluhan
10. Nilai dan Keyakinan :
- Pasien selalu berdoa kepada Tuhan
11. Belajar :
- Pasien tahu tentang penyakitnya tetapi tidak meminum obat secara teratur

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Gula Darah Sewaktu 187,71 80-140 mg/dl Tinggi
Urid Acid / Asam Urat 5,08 L: 2,5 - 7,5 & P: 2,5 - 6,5 mg% Normal
Cholesterol total 266,71 < 200 mg/dl Tinggi
HDL 66,7 L: > 55 & P: > 65 mg/dl Normal
LDL 187,69 < 150 mg/dl Tinggi
HEMATOLOGI
Imunologi Rutin
WBC 9,87 4,0 – 10,0 10^3/ul Normal
RBC 6,09 4,0-5,5 juta/ul Tinggi
HGB 16,6 12,0 -16,0 g/dl Tinggi
HCT 46,3 40 – 55 % Normal
MCV 76 80-96 fl Normal
MCH 27,3 27 – 31 pg Normal
HCHC 35,9 32 – 36 g/d Normal
PLT 236 150 – 400 10^3/ul Normal
Eosinofil 2,6 1,0 - 3,0 % Normal
Basophil 0,8 0,0 – 1,0 % Normal
Neutrophil 59,4 50,0 – 75,0 % Normal
Limfosit 30,8 20,0 – 40,0 % Normal
Monosit 6,4 2,0 – 8,0 % Normal
Kimia darah
Fungsi ginjal
Ureum 21,75 15-38 mg% Normal
Kreatin 1,2 0,6 – 1,2 mg/dl Normal
Fungsi hati
SGOT 19,66 < 35 u/L Normal
SGPT 17,05 < 45 u/L Normal
Rapid Antibodi Non Reaktif
Rapid Antigen Negative
b. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan EKG
Tgl 31 maret 2020, jam 05.33 = rate 94
Tgl 01 april 2020, jam 05.51 = rate 106
Tgl 03 april 2020, jam 05.42 = rate 84

10. Program Terapi

1) Diazepam 5 mg 001
2) Captropil 3x25 mg
3) Amlodipin 10 mg 001
4) Atorvastatin 1x10 mg

D. ANALISA DATA
 Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
DS : Kontraktilitas Penurunan curah
Rabu - Pasien mengatakan jantung
31/03/2021 sesak terasa hilang
timbul
Jam 11.00 - Pasien merasa pusing
- Pasien merasa nyeri
kepala

DO :
- KU : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : E4V5M6
- Ekspresi tampak
lemas
- Batuk
- Mual, muntah
- TD : 191/98,
- HR : 104 x/menit,
- RR : 20 x/menit,
- SPO2 : 97%
Rabu DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
31/03/2021 - Pasien merasa lemas suplai oksigen
DO : dengan kebutuhan
- KU : lemah tubuh
- Pasien bedrest total
- Aktivitas dibantu
oleh co ners

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh
Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 31/03/2021

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung
jantung keperawatan 1x7 jam 1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan
Rabu berhubungan dengan pasien akan : curah jantung
31/03/2021 kontraktilitas 1. Tanda vital 2. Monitor intake dan input cairan
dalam rentang 3. Monitor saturasi oksigen
DS : normal 4. Monitor TTV
- Pasien mengatakan 2. Kekuatan nadi 5. Posisikan pasien semi fowler
Jam 11.30 sesak terasa hilang perifer meningkat 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
timbul 3. Tidak ada edema terapi
- Pasien merasa
pusing
- Pasien merasa
nyeri kepala

DO :
- KU : lemas
- Kesadaran : CM
- GCS : E4V5M6
- Ekspresi tampak
lemas
- Batuk
- Mual, muntah
- TD : 191/98,
- HR : 104 x/menit,
- RR : 20 x/menit,
- SPO2 : 97%
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
2. Intoleransi aktivitasSetelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan melakukan aktivitas
Jam 11.30 berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam ADL 2. Atur posisi tidur pasien
ketidakseimbangan terpenuhi dengan kriteria 3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
suplai oksigen hasil : 4. Monitor TTV
dengan kebutuhan 1. Pasien
tubuh berpartisipasi
dalam aktivitas
DS : yang diinginkan
- Pasien merasa 2. Memenuhi
lemas perawatan diri
DO : sendiri
- KU : lemah 3. Mencapai
- Pasien bedrest total peningkatan
- Aktivitas dibantu toleransi aktivitas
co ners yang dapat diukur
dibuktikan dengan
menurunnya
kelemahan dan
kelelahan.

Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 31/03/2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
1. Penurunan curah a) Identifikasi tanda dan gejala penurunan S :
31/03/2021 jantung curah jantung - Pasien merasa lemas
Jam 11.45 berhubungan dengan - Pasien merasa pusing
kontraktilitas - Mual masih terasa
- Pasien merasa sesak
O:
- KU : tampak lemah
- Ekspresi wajah tampak
tenang
- Batuk

Jam 11.50 b) Pantau keseimbangan cairan

S : pasien mengatakan sudah
minum 3 gelas sejak pagi.
O:
- IVFD NaCl 300 cc/ 7 jam
- Drip Nicardipin 5 mg/j via
syaring pump
- Minum : 600 cc
- Urine tampung 300 cc
Jam 12.00 c) Monitor saturasi oksigen
S : pasien merasa lebih nyaman
O:
- SPO2 : 97% dengan O2
nasal canul 2 lpm
Jam 12.05 d) Monitor TTV
S:-
O:
 - TD : 186/98 mmHg
- HR : 94 x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 360 C
e) Posisikan pasien semi fowler
Jam 12.07
S : pasien merasa nyaman
O : pasien berbaring dengan posisi
f) Kolaborasi dengan dokter untuk semi fowler
Jam 12.30 pemberian terapi
S:
O : captropil 1 tab

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
2. Intoleransi aktivitas a) Kaji tingkat kemampuan melakukan S : pasien tampak lemas
31/03/2021 berhubungan dengan aktivitas O:
ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu
Jam 12.35 suplai oksigen oleh co ners
dengan kebutuhan - Pasien tampak bedrest
tubuh

S:
Jam 12.40 b) Atur posisi tidur pasien - Pasien merasa nyaman
O:
- posisi pasien semi
fowler

Jam 12.05 c) Monitor TTV S:

O:
- TD : 186/98 mmHg
- HR : 87 x/menit
 - RR : 20x/menit
- S : 360 C

Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 31/03/2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd
1. Penurunan curah S :
jantung berhubungan - Pasien merasa lemas
dengan kontraktilitas - Pasien merasa pusing
- Mual masih terasa
31/03/2021 - Pasien merasa sesak
Jam 13.00 O:
- KU : tampak lemah
- Ekspresi wajah tampak lemas
- Batuk
- posisi berbaring dengan posisi semi fowler
- TD : 176/86 mmHg
- HR : 87 x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 360 C
- SPO2 : 97 % dengan O2 nasal canul 2 lpm
- Urine tampung 300 cc

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah
jantung
2. Monitor intake dan input cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor TTV
5. Posisikan pasien semi fowler
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd
2. Intoleransi aktivitas S : pasien merasa lemas
31/03/2021 berhubungan dengan O :
Jam 13.00 ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu oleh co ners
suplai oksigen dengan - Pasien tampak bedrest
 kebutuhan tubuh - Posisi pasien semi fowler
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan melakukan aktivitas
2. Atur posisi tidur pasien
3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
4. Monitor TTV

Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 01/04/2021

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
1. Penurunan curah a. Identifikasi tanda dan gejala penurunan S :
01/04/2021 jantung curah jantung - Pasien merasa lemas
Jam 13.30 berhubungan dengan - Pasien merasa pusing
kontraktilitas berkurang
O:
- KU : tampak lemah
- Ekspresi wajah tampak
tenang
- Batuk tidak ada
- Mual tidak ada
Jam 13.45 b. Pantau keseimbangan cairan
S:
O:
- IVFD NaCl 0,9 16 tpm
- Drip Nicardipin 7 mg/j via
syaring pump
- Minum : 250 cc
- Urine tampung 300 cc
Jam 13.50 c. Monitor saturasi oksigen
S:
O:
- SPO2 : 98% dengan O2
Jam 13.50 d. Monitor TTV nasal canul 2 lpm

S:-
O:
- TD : 174/70 mmHg
- HR : 91 x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 360 C
Jam 13.50 e. Posisikan pasien semi fowler
 S:
O : pasien berbaring dengan posisi
Jam 13.55 f. Kolaborasi dengan dokter untuk semi fowler
pemberian terapi

S:
O : captropil 1 tab

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
2. Intoleransi aktivitas 1. Kaji tingkat kemampuan melakukan S : pasien tampak lemas
31/03/2021 berhubungan dengan aktivitas O:
ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu
Jam 12.10 suplai oksigen oleh co ners
dengan kebutuhan - Pasien tampak bedrest
tubuh

S:
Jam 12. 40 2. Atur posisi tidur pasien - Pasien merasa nyaman
O:
- posisi pasien semi
fowler

Jam 13.50 3. Monitor TTV S:

O:
- TD : 174/70 mmHg
- HR : 91 x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 360 C
Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 01/04/2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd
1. Penurunan curah S :
jantung berhubungan - Pasien merasa lemas
dengan kontraktilitas - Pasien merasa pusing berkurang
O:
01/04/2021 - KU : tampak lemah
Jam 13.55 - Ekspresi wajah tampak tenang
- Batuk tidak ada
- Mual tidak ada
- posisi berbaring dengan posisi semi fowler
- IVFD NaCl 0,9 16 tpm
- Drip Nicardipin 7 mg/j via syaring pump
- Minum : 250 cc
- Urine tampung 300 cc
- TD : 174/70 mmHg
- HR : 91 x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 360 C
- SPO2 : 98 %

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah
jantung
2. Monitor intake dan input cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor TTV
5. Posisikan pasien semi fowler
 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd
2. Intoleransi aktivitas S : pasien merasa lemas
01/04/2021 berhubungan dengan O :
Jam 13.55 ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu oleh co ners
suplai oksigen dengan - Pasien tampak bedrest
kebutuhan tubuh - Posisi pasien semi fowler
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan melakukan aktivitas
2. Atur posisi tidur pasien
3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
4. Monitor TTV

Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 03/04/2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
1. Penurunan curah 1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan S :
03/04/2021 jantung curah jantung - Pasien merasa lemas
Jam 11.20 berhubungan - Pasien merasa pusing
dengan berkurang
kontraktilitas - Sesak napas hilang timbul
O:
- KU : tampak lemah
- Ekspresi wajah tampak
tenang
- Batuk sesekali
Jam 13.45 - Mual tidak ada
2. Pantau keseimbangan cairan
S:
O:
- IVFD NaCl 0,9 16 tpm
- Drip Nicardipin 7 mg/j via
syaring pump
- Minum : 500 cc
- Urine tampung 400 cc
Jam 13.50 3. Monitor saturasi oksigen
S:
O:
- SPO2 : 95% Oksigen nasal
4. Monitor TTV canul 2 lpm
Jam 13.50
S:-
O:
- TD : 142/58 mmHg
- HR : 85 x/menit
- RR : 26x/menit
5. Posisikan pasien semi fowler - S : 360 C
Jam 13.55 S:
O : pasien berbaring dengan posisi
semi fowler
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
Jam 12.30 pemberian terapi
 S:
O : captropil 1 tab

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Implementasi Respon Ttd
2. Intoleransi aktivitas 1. Kaji tingkat kemampuan melakukan S : pasien tampak lemas
03/04/2021 berhubungan dengan aktivitas O:
ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu
Jam 12.10 suplai oksigen oleh co ners
dengan kebutuhan - Pasien tampak bedrest
tubuh
Jam 12. 40 2. Atur posisi tidur pasien S:
- Pasien merasa nyaman
O:
- posisi pasien semi
Jam 13.50 3. Monitor TTV fowler
S:
O:
- TD : 142/ 58 mmHg
- HR : 85 x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 360 C

Nama : Tn. P. S Umur : 64 Tahun No Dokumen RM : 059891

Ruang : ICCU Kelas : Tanggal : 03/04/2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd
1. Penurunan curah S :
 jantung berhubungan - Pasien merasa lemas
dengan kontraktilitas - Pasien merasa pusing berkurang
- Sesak napas hilang timbul
03/04/2021 O:
Jam 13.55 - KU : tampak lemah
- Ekspresi wajah tampak tenang
- Batuk sesekali
- Mual tidak ada
- Urine tampung 400 cc
- TD : 142/58 mmHg
- HR : 85 x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 360 C

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah
jantung
2. Monitor intake dan input cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor TTV
5. Posisikan pasien semi fowler
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

Hari/Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Evaluasi Ttd

2. Intoleransi aktivitas S : pasien merasa lemas
03/04/2021 berhubungan dengan O :
Jam 13.55 ketidakseimbangan - ADL tampak dibantu oleh co ners
suplai oksigen dengan - Pasien tampak bedrest
kebutuhan tubuh - Posisi pasien semi fowler
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan melakukan aktivitas
2. At ur posisi tidur pasien
3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
4. Monitor TTV