KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA

FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jl. Brigjen H. Hasan Basri Kayu Tangi, Banjarmasin Kode Pos 70123
Cp : 0877 3355 2876 (Muhammad Dian)
0857 1017 3584 (Muhammad Fachruni Anshari)

Banjarmasin, 17 Januari 2022

Nomor : 073/P/KPUM-FH/ULM/I/2022
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Permohonan Delegasi

Yth.
Ketua Angkatan 2020 FH ULM
di-
tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya Pemilihan Ketua DPM FH ULM secara
musyawarah, maka dengan ini kami memohon kepada Saudara/I untuk mengirimkan data
delegasi sebanyak-banyaknya untuk menjadi calon Pengurus DPM FH ULM Periode 2022-
2023. Pengiriman data delegasi dapat melalui Contact Person 087733552876 – Muhammad
Dian.

Adapun masa tenggang waktu pengiriman data delegasi terakhir pada hari Sabtu
tanggal 22 Januari 2022. Mengenai teknis Musyawarah akan diberitahukan saat data
delegasi telah lengkap. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Ketua KPUM FH ULM Sekretaris KPUM FH ULM

Muhammad Fachrurazi Sarah Evayanti

NIM. 1910211210131 NIM. 1910211220167

Mengetahui,
Wakil Dekan III Fakultas Hukum ULM

Lampiran 1
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Kayu Tangi, Banjarmasin Kode Pos 70123
Cp : 0877 3355 2876 (Muhammad Dian)
0857 1017 3584 (Muhammad Fachruni Anshari)

Contoh format surat delegasi

SURAT DELEGASI

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Ketua UKM/Angkatan FH ULM dengan ini
menyampaikan data delegasi sebagai berikut :

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap

NIM

TTL

Agama
PAS Foto bewarna
Jenis Kelamin

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No WA

Email

FOTO KTM / PORTAL AKADEMIK

 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Kayu Tangi, Banjarmasin Kode Pos 70123
Cp : 0877 3355 2876 (Muhammad Dian)
0857 1017 3584 (Muhammad Fachruni Anshari)

Untuk menjadi delegasi calon anggota DPM Fakultas Hukum Universitas Lambung
Mangkurat periode 2022-2023.

Demikian surat delegasi ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, ..... Januari 2022

Ketua UKM / Angkatan FH ULM

TTD dan Stempel

Nama

NIM

*Tulisan yang dibuat miring ( italic ) wajib diganti dan diisi sesuai UKM/Angkatan
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Kayu Tangi, Banjarmasin Kode Pos 70123
Cp : 0877 3355 2876 (Muhammad Dian)
0857 1017 3584 (Muhammad Fachruni Anshari)

Lampiran 2
Contoh format surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Jenis Kelamin :
Angkatan :
Asal Delegasi :
Merupakan Calon Pengurus DPM FH ULM Periode 2022/2023 menyatakan
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bahwa saya telah memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
1. Mahasiswa aktif FH ULM;
2. Bukan merupakan mahasiswa semester 2 ke bawah dan mahasiswa semester 8 ke atas;
3. Bukan merupakan Pengurus BEM maupun DPM di tingkat universitas;
4. Bukan merupakan Pengurus Inti Organisasi di tingkat fakultas maupun universitas;
5. Bukan merupakan Pengurus BSO di bawah BEM;
6. Bersedia berkomitmen untuk mendedikasikan diri sebagai Pengurus DPM FH ULM
Periode 2022/2023;
7. Bersedia mematuhi seluruh aturan yang berlaku di KM FH ULM;
8. Bersedia diberhentikan sebagai Pengurus DPM FH ULM apabila terbukti lalai
dan/atau melanggar ketentuan yang berlaku.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan dalam
keikut sertaan seleksi atau digagalkan atau tidak diproses atau dibatalkan keputusan
pengangkatan sebagai pengurus Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Hukum Universitas
Lambung Mangkurat.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. Brigjen H. Hasan Basri Kayu Tangi, Banjarmasin Kode Pos 70123
Cp : 0877 3355 2876 (Muhammad Dian)
0857 1017 3584 (Muhammad Fachruni Anshari)

Banjarmasin, ….. Januari 2022

Yang menyatakan,

Materai 10000

(..................................)