PEMERINTAH KABUPA

DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 5 Januari 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 5/4/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

6
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px disarankan untuk kontrol rutin
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas serta minum obat secara rutin. Px
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 juga sudah diberikan KIE terkait
mmHg diet yang harus dilakukan,baik
penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
garam,penderita DM mengurangi
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena konsumsi Glukosa.
mengalami stroke.

4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.
6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,
Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 114
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Mei 2022
Angkah, 5 Januari 2022
Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 6 Januari 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 6/4/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1. NI KETUT GUBREG/ 74 Thn/0000141451964/ No
Tlpn 081353275177 , Px merupakan penderita HT
Terkontrol BB 36,TB 145, LP 83 TD 120/ 70 mmHg ,
2. NI NYOMAN REDI, 57 thn/082342329766
Px merupakan penderita HT
terkonytol berobat teratur ke Puskesmas Pembantu
Angkah, BB45,TB :15cm, LP :69 TD 120/ 75 mmHg.
3. I KETUT ARDANA, 79 thn, 081353275177, BB :
58,TB :169 cm, LP :85 TD 140/ 80 mmHg, Penderita
teratur kontrol ke Rumah sakit karena mengalami
pembengkakan jantung.
Kegiatan yang dilakukan sudah
berjalan dengan baik sesuai
jadwal
Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
serta minum obat secara rutin. Px
juga sudah diberikan KIE terkait
diet yang harus dilakukan,baik
penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
konsumsi Glukosa.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Mei 2022

Angkah, 6 Januari 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 5 Februari 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 5/5/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien
konsumsi Glukosa.
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.
4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.
6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,
Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 120
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juni 2022

Angkah, 5 Februari 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 6 Februari 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 6/5/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1. NI KETUT GUBREG/ 74 Thn/0000141451964/ No
Tlpn 081353275177 , Px merupakan penderita HT
Terkontrol BB 36,TB 145, LP 83 TD 120/ 70 mmHg ,
2. NI NYOMAN REDI, 57 thn/082342329766
Px merupakan penderita HT
terkonytol berobat teratur ke Puskesmas Pembantu
Angkah, BB45,TB :15cm, LP :69 TD 120/ 75 mmHg.
3. I KETUT ARDANA, 79 thn, 081353275177, BB :
58,TB :169 cm, LP :85 TD 140/ 80 mmHg, Penderita
teratur kontrol ke Rumah sakit karena mengalami
pembengkakan jantung.
4.Ni Wayan Sumerti,0001469237163 BB 63,TB168,LP 80
TD 130/79 Px merupakan penderita HT terkontrol ke
Praktik swasta
Kegiatan yang dilakukan sudah
berjalan dengan baik sesuai
jadwal
Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
serta minum obat secara rutin. Px
juga sudah diberikan KIE terkait
diet yang harus dilakukan,baik
penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
konsumsi Glukosa.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juni 2022

Angkah, 6 Februari 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABU
DINAS KES
UNIT PELAKSANA TEK
PUSKESMAS SELE
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Din
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tab
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 0823399698
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat;

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 23 Maret 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645

HASIL KEGIATAN EVALUASI
1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien konsumsi Glukosa.
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.

4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.

6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 118.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022

Angkah, 23 Maret 2022

Yang Membuat Laporan
Ni Made Juliani, A.Md.Keb
NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 23 April 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

6
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645

HASIL KEGIATAN EVALUASI
1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien
konsumsi Glukosa.
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.

4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.

6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 118.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022
Angkah, 23 April 2022
Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 24 April 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1. NI KETUT GUBREG/ 74 Thn/0000141451964/ No
Tlpn 081353275177 , Px merupakan penderita HT
Terkontrol BB 36,TB 145, LP 83 TD 120/ 70 mmHg ,
2. NI NYOMAN REDI, 57 thn/082342329766
Px merupakan penderita HT
terkonytol berobat teratur ke Puskesmas Pembantu
Angkah, BB45,TB :15cm, LP :69 TD 120/ 75 mmHg.
3. I KETUT ARDANA, 79 thn, 081353275177, BB :
58,TB :169 cm, LP :85 TD 140/ 80 mmHg, Penderita
teratur kontrol ke Rumah sakit karena mengalami
pembengkakan jantung.
Kegiatan yang dilakukan sudah
berjalan dengan baik sesuai
jadwal
Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
serta minum obat secara rutin. Px
juga sudah diberikan KIE terkait
diet yang harus dilakukan,baik
penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
konsumsi Glukosa.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022

Angkah, 24 April 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PESERTA PROLANIS
TANGGAL : 27 Mei 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN HASIL KEGIATAN EVALUASI
Ni Made Juliani,A.Md.Keb 27/5/2022 Pkl Br Dinas 1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok, Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
WITA Desa Angkah berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB
1 jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
2 Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien konsumsi Glukosa.
3
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.

4 4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
5
merupakan px HT Terkontrol.

6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
6 terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 118.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat
dr. Wayan Arya Putra Manuaba
NIP. 19721107 200501 1 008
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan bulan berikutnya.

Angkah, 27 Mei 2022

Yang Membuat Laporan
Ni Made Juliani, A.Md.Keb
NIP. 198005152009022009
mm
LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PESERTA PROLANIS
TANGGAL : 25 Mei 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN HASIL KEGIATAN EVALUASI
Ni Made Juliani,A.Md.Keb 25/5/2022 Pkl Br Dinas 1. NI KETUT GUBREG/ 74 Thn/0000141451964/ No Kegiatan yang dilakukan sudah
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok, Tlpn 081353275177 , Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
WITA Desa Angkah Terkontrol BB 36,TB 145, LP 83 TD 120/ 70 mmHg ,
1 jadwal
Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. NI NYOMAN REDI, 57 thn/082342329766 serta minum obat secara rutin. Px
Px merupakan penderita HT juga sudah diberikan KIE terkait
2 terkonytol berobat teratur ke Puskesmas Pembantu diet yang harus dilakukan,baik
Angkah, BB45,TB :15cm, LP :69 TD 120/ 75 mmHg. penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I KETUT ARDANA, 79 thn, 081353275177, BB :
58,TB :169 cm, LP :85 TD 140/ 80 mmHg, Penderita
konsumsi Glukosa.
3 teratur kontrol ke Rumah sakit karena mengalami
pembengkakan jantung.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan bulan berikutnya.

Angkah, 25 Mei 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 24 Maret 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

HASIL KEGIATAN EVALUASI

1. NI KETUT GUBREG/ 74 Thn/0000141451964/ No
Tlpn 081353275177 , Px merupakan penderita HT
Terkontrol BB 36,TB 145, LP 83 TD 120/ 70 mmHg ,
2. NI NYOMAN REDI, 57 thn/082342329766
Px merupakan penderita HT
terkonytol berobat teratur ke Puskesmas Pembantu
Angkah, BB45,TB :15cm, LP :69 TD 120/ 75 mmHg.
3. I KETUT ARDANA, 79 thn, 081353275177, BB :
58,TB :169 cm, LP :85 TD 140/ 80 mmHg, Penderita
teratur kontrol ke Rumah sakit karena mengalami
pembengkakan jantung.
Kegiatan yang dilakukan sudah
berjalan dengan baik sesuai
jadwal
Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
serta minum obat secara rutin. Px
juga sudah diberikan KIE terkait
diet yang harus dilakukan,baik
penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
konsumsi Glukosa.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022

Angkah, 24 Maret 2022

Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 23 juni 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

6
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645

HASIL KEGIATAN EVALUASI
1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien
konsumsi Glukosa.
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.

4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.

6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 118.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022
Angkah, 23 juni 2022
Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm
 DINAS KESEH
UNIT PELAKSANA TEKNI
PUSKESMAS SELEM
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas S
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabana
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; We

LAPORAN HASIL PERJALANAN KUNJUNGAN PENDERITA DM DAN HT

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UKP (JKN)
TANGGAL : 23 juni 2022
NO NAMA PETUGAS/NIP/NRPTT TANGGAL TUJUAN
1 Ni Made Juliani,A.Md.Keb 23/6/2022 Pkl Br Dinas
NIP. 198005152009022009 10.00-12.00 Angkah Pondok,
WITA Desa Angkah

6
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

DM DAN HT

Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645

HASIL KEGIATAN EVALUASI
1.Ni Wayan Martini, 75 thn/0000141466645 Kegiatan yang dilakukan sudah
Px merupakan penderita HT berjalan dengan baik sesuai
berobat teratur ke Puskesmas Pembantu Angkah, BB jadwal
59,TB :145cm, LP :83 TD 120/ 70 mmHg Pasien sudah diberikan KIE
terkait hasil pemeriksaan,px
disarankan untuk kontrol rutin
2. I Nyoman Tinggal, 62 thn/ 0000821191601 Px serta minum obat secara rutin. Px
merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas juga sudah diberikan KIE terkait
Pembantu Angkah, BB 35,TB :139cm, LP :60 TD 120/ 70 diet yang harus dilakukan,baik
mmHg penderita Hipertensi dengan
mengurangi konsumsi lemak dan
garam,penderita DM mengurangi
3. I Nengah Wibawa, 72 thn/ 0000141242343, BB :
55,TB :160 cm, LP :80 TD 120/ 70 mmHg , Pasien
konsumsi Glukosa.
kontrol teratur ke dokter penyakit dalam karena
mengalami stroke.

4.NI WAYAN SUKARMINI, 65 thn, 0000141242343 Px

merupakan penderita HT berobat teratur ke Puskesmas
Pembantu Angkah, BB 65,TB153,LP 96 TD120/70 .
5. NI MADE WATI, 66 thn, 0002105033229, BB : 50,TB
:151 cm, LP :81 TD 110/ 70 mmHg , Penderita
merupakan px HT Terkontrol.

6. NI MADE SULISTYAWATI, 42 thn, 0002660672575,

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dengan DM tidak
terkontrol BB : 61,TB :157 cm, LP :86 TD 160/
100mmHg , GDP 118.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Berkoordinasi dengan pemegang program
dan bidan desa, terkait hasil kegiatan dan
jadwal pelaksanaan bulan berikutnya.
Membuat jadwal dan menuliskan dalam
RPK kegiatan Bulan Juli 2022
Angkah, 23 juni 2022
Yang Membuat Laporan

Ni Made Juliani, A.Md.Keb

NIP. 198005152009022009
mm