PENATALAKSANAAN SOP

PENGISIAN REKAM MEDIK

RAWAT JALAN
No. Dokumen : ../SOP/PEM.UMUM/2017
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2017
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
ANGKINANG Agustina Dwi Astianti, SKM
KABUPATEN HULU NIP. 19670802 199012 2 002
SUNGAI SELATAN

1. Pengertian Status RM (rekam Medis) rawat jalan adalah lembaran yang merekam tentang
identitas, anamnesa diagnose segala pelayanan dan tindakan yang diberikan
kepada pasien beserta resep yang diberikan.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menulis dan mengisi identitas pasien, alasan atau keluhan
yang dirasakan pasien, hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan, tindakan
yang diberikan serta terapi pengobatan yang sudah diberikan.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepada Puskesmas Angkinang Tentang kebijakan klinis
Puskesmas Angkinang
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Angkinang Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehata Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
5. Alat dan bahan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuain dengan nama yang tercantum direkam
langkah medik.
2. Mengecek identitas pasien dengan benar.

1 dari 2
 3. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien, gejala yang timbul, kapan
mulai timbul keluhan dan gejala lalu mencatatnya di rekam medik.
4. Mencatat hasil pemeriksaan tanda-tanda vital (tensi, suhu, nadi, RR) yang
telah dilakukan.
5. Merujuk pasien ke unit lain (laborat) jika diperlukan pemeriksaan lebih
lanjut, dan mencatat permintaan pemeriksaan yang akan dilakukan di
rekam medik.
6. Menentukan diagnosa penyakit yang diderita pasien berdasarkan keluhan,
gejala, dan hasil pemeriksaan penumjang.
7. Mencatat diagnosa penyakit direkam medik pasien.
8. Mencatat terapi yang sudah diberikan di rekam medik pasien.
9. Merujuk pasien ke ugd jika diperlukan tindakan tertentu, atau ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap jika pasien tidak bisa ditangani di
puskesmas, dan mencatatnya direkam medik pasien.
10. Jika pasien menolak tindakan yang akan dilakukan atau menolak untuk
dirujuk maka dicatat dilembar inform concern yang sudah disediakan.
7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan
8. Dokumen Terkait 1. Rekam Medik
2. Kertas resep
3. Lembar Inform Concern
4. Blanko Rujukan

2 dari 2