DEDUCTIVE FORENSIC ANALYSIS

INVESTIGASI KECELAKAAN KONSTRUKSI

STUDI KASUS: KECELAKAAN KERUNTUHAN DINDING GALIAN

● BENEDICT MARIO GFS 1906382984

● JOSUA LUMBAN GAOL 2106664820
● LUCKY SATYANEGARA 2106664871
EVENT

2
PROSES INVESTIGASI :
• Define the problem
• Gather data and evidence
• Identifikasi Penyebab
• Root Cause Analysis
• 5 Whys
• Menentukan Penyebab
• Rekomendasi Teknis
• Instrumen Investigasi

07
1. MENETAPKAN MASALAH/ KECELAKAAN
DINDING GALIAN RUNTUH PADA SAAT AKTIVITAS PENEMPATAN PIPA BAWAH
TANAH YANG MENIMPA PEKERJA

4
2. PENGUMPULAN DATA DAN BUKTI

● AKTIVITAS PEKERJAAN : PENEMPATAN PIPA BAWAH TANAH

● LOKASI PEKERJAAN : JL. X
● JAM TERJADINYA KECELAKAAN : XX.XX
● DAMPAK KECELAKAAN : PEKERJA TERTIMBUN LONGSORAN DINDING GALIAN
● KORBAN KECELAKAAN : -
● JUMLAH PEKERJA YANG TERLIBAT : X ORANG
● DOKUMEN TEKNIS : RKK
WMS
WORK PERMIT
DOKUMEN PERENCANAAN/ METODE KERJA
● IDENTIFIKASI STAKEHOLDER : PEMILIK PROYEK
PELAKSANA
KONSULTAN PENGAWAS
DLL

5
 TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Kegiatan Alat/ Tools Output

1. Melakukan observasi 1. Formulir Laporan Kejadian 1. Data Lapangan

lapangan (Pengamanan area
kejadian) dan
2. Mengumpulkan data serta
fakta dengan cara
wawancara
saksi/korban/petugas terkait
3. Mengumpulkan data-data
dokumen teknis proyek yang
terkait dengan kejadian
2. Formulir Laporan Awal 2. Hasil wawancara dengan
Kecelakaan saksi/korban/petugas terkait
3. Formulir Laporan Kecelakaan 3. Dokumen Teknis Proyek
4. Formulir Laporan Investigasi seperti RKK, Work Permit,
Kecelakaan SOP, Metode Kerja, dll
5. Formulir Permintaan Data

6
3. INVESTIGASI DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

Kegiatan Alat/ Tools Output

1. Melakukan pemeriksaan 1. Data Lapangan Berita Acara Pemeriksaan

dokumen/rekaman, 2. Hasil wawancara dengan
2. Menganalisis akar penyebab saksi/korban/petugas terkait
kecelakaan dengan Root 3. Dokumen Teknis Proyek
Cause Analysis/ Fish Bone seperti RKK, Work Permit,
Diagram dll SOP, Metode Kerja, dll

7
 TEKNIK PENGUJIAN
Jenis Bukti Teknik Pengujian Bentuk Bukti
1 Bukti fisik Observasi Foto pasca kejadian atau rekaman
(bukti yg diperoleh melalui Melakukan pengamatan pada barang bukti berupa baik CCTV atau rekaman langsung
pengamatan langsung) foto/ rekaman baik CCTV maupun rekaman
langsung
2 Bukti Dokumen Verifikasi Laporan, Dokumen RKK, SOP,
(Bukti yg terbuat dari kertas Melakukan pengujian secara rinci dan teliti Work Permit, dll
mengandung huruf, angka2 dan terhadap dokumen-dokumen yang terkait dengan
informasi kejadian
Scanning
Melakukan penelaahan mendalam untuk
menemukan hal-hal yang tidak lazim dari dokumen-
dokumen yang terkait dengan kejadian
3 Bukti Analisis Analisis Root Cause Analysis/ Fish Bone
(Bukti yg diperoleh dengan Melakukan analisis terhadap kejadian dengan Diagram
mengolah data/ informasi lebih metode-metode ilmiah
lanjut dan menganalisa data lain
Meminta keterangan/ pendapat ahli/ pakar
yang berkaitan)
4 Bukti Keterangan Permintaan keterangan terhadap pihak-pihak yang Berita Acara Pemeriksaan
(bukti yang diperoleh mengetahui dan/ atau terkait dengan kejadian
berdasarkan pertanyaan atau
informasi tertentu yang
8
diminta)
4. IDENTIFIKASI PENYEBAB
ROOT CAUSE ANALYSIS/ 5 WHYS

1. MENGAPA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT PENAHAN DINDING GALIAN? (ALAT)

2. MENGAPA PENEMPATAN PIPA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT BERAT? (METODE KERJA)

3. MENGAPA PEKERJA DI DALAM GALIAN TIDAK MENGGUNAKAN APD YANG SESUAI

UNTUK LOKASI DAN KONDISI PEKERJAAN DI DALAM GALIAN? (MANAJEMEN)

9
ROOT CAUSE ANALYSIS/ 5 WHYS

1. MENGAPA DINDING GALIAN BISA RUNTUH? (METODE KERJA)

2. MENGAPA PENEMPATAN PIPA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT BERAT? (METODE KERJA)

3. MENGAPA PEKERJA DI DALAM GALIAN TIDAK MENGGUNAKAN APD YANG SESUAI

UNTUK LOKASI DAN KONDISI PEKERJAAN DI DALAM GALIAN? (MANAJEMEN)

10
DIAGRAM ROOT CAUSE ANALYSIS

11
5 LEVEL WHY
MATERIAL

Why 1 Penyebab Why 2 Penyebab Why 3 Penyebab Why 4 Penyebab Why 5 Penyebab

Karena proses
Mengapa
Karena konsultan pengadaan
Karena Mengapa konsultan
Karena Mengapa pengawas kurang konsultan
kurangnya pengawasan pengawas kurang
konsultan konsultan berpengalaman pengawas yang
pengawasan dari konsultan berpengalaman
pengawas pengawas tidak dan tidak tidak ketat dan
dari konsultan pengawas dan tidak
Mengapa tidak kompeten kompeten? mempunya teliti dari segi
Karena tidak pengawas kurang? mempunya
pelaksanaan reputasi baik pengalaman dan
Mengapa menggunakan reputasi baik?
pekerjaan tidak kompetensi
galian bisa alat penahan
menggunakan alat
runtuh? dinding galian
penahan dinding
sementara
galian sementara?
Karena Mengapa Karena
pelaksana pelaksana Karena Mengapa pelaksana ingin
melanggar melanggar pelaksana ingin pelaksana ingin mendapatkan
SOP/ metode SOP/ metode menghemat menghemat keuntungan
pelaksanaan pelaksanaan biaya proyek biaya proyek? proyek yang
pekerjaan pekerjaan? lebih besar

12
5 LEVEL WHY

METODE KERJA
Why 1 Penyebab Why 2 Penyebab Why 3 Penyebab Why 4 Penyebab Why 5 Penyebab
Karena Karena Mengapa Karena Mengapa
Mengapa
pelaksana pelaksana ingin pelaksana ingin pelaksana tidak pelaksana tidak Karena
pelaksana
ingin mendapatkan mendapatkan berorientasi berorientasi pelaksana
ingin
menghemat keuntungan keuntungan terhadap terhadap konstruki
menghemat
biaya proyek yang proyek yang keselamatan keselamatan serakah
biaya proyek?
Mengapa Mengapa proyek lebih besar lebih besar? konstruksi konstruksi?
penempatan Karena metode kerja Karena
pipa tidak ketentuan di tidak faktor
menggunakan metode kerja menggunakan lingkungan Mengapa
alat berat? alat berat? lokasi
lokasi Karena lokasi Mengapa lokasi Karena sesuai
pekerjaan
pekerjaan pekerjaan pekerjaan dengan
yang tidak
yang tidak memungkinkan berada di tepi berada di tepi perencanaan
memungkinka menempatkan jalan raya jalan raya? trase proyek
n alat berat?
menempatka
n alat berat?

13
5 LEVEL WHY

MANAJEMEN
Why 1 Penyebab Why 2 Penyebab Why 3 Penyebab Why 4 Penyebab Why 5 Penyebab
Karena Mengapa Karena proses
konsultan konsultan pengadaan
Karena Karena Mengapa
Mengapa pengawas pengawas konsultan
kurangnya konsultan konsultan
pengawasan dari kurang kurang pengawas yang
pengawasan pengawas pengawas
Mengapa konsultan berpengalama berpengalama tidak ketat dan
dari konsultan tidak tidak
pekerja di pengawas kurang? n dan tidak n dan tidak teliti dari segi
pengawas kompeten kompeten
dalam galian mempunya mempunya pengalaman dan
tidak reputasi baik reputasi baik kompetensi
menggunakan Karena
APD yang kurangnya
Karena konsultan
sesuai dengan pengetahuan Mengapa
Karena Mengapa pengawas
lokasi/ kondisi / pemahaman Karena tidak Mengapa Mengapa
kurangnya pengawasan Karena konsultan kurang
pekerjaan? pemahaman pekerja akan adanya TBM tidak ada TBM konsultan
pengawasan dari konsultan pengawas tidak berpengalaman
pekerja akan bahaya bekerja di sebelum sebelum pengawas tidak
dari konsultan pengawas kompeten dan tidak
bahaya dalam galian pelaksanaan pelaksanaan? kompeten
pengawas kurang? mempunya
bekerja di kurang?
reputasi baik
dalam
galian?

14
5. MENENTUKAN FAKTOR PENYEBAB

 ENGINEERING SYSTEM
FAKTOR KNOWLEDGE ATAU PENGETAHUAN YANG KURANG TENTANG AKTIVITAS KONSTRUKSI
TERKAIT GALIAN TANAH

 HUMAN SYSTEM
PELAKSANA YANG TIDAK MENERAPKAN SOP

 MANAGEMENT SYSTEM
KURANGNYA PENGAWASAN DARI KONSULTAN PENGAWAS

15
6. REKOMENDASI

16
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Kontraktor Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi

Material Daya Dukung 1. Apakah kontraktor melakukan

Tanah Dinding analisis mengenai daya dukung
Galian tanah ?
2. Berapa besar daya dukung tanah
pada pekerjaan galian ?
3. Metode apa yang digunakan pada
perhitungan daya dukung tanah ?
4. Berapa nilai safety factor yang
digunakan ?

17
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Kontraktor Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi

Manajemen Program K3 1. Apakah terlaksanakannya

program K3 ?
2. Apakah ada pengawas terkait
pekerjaan safety lapangan?
3. Apakah jumlahnya memenuhi
dibandingkan dengan pekerja?
4. Apakah pemakaian APD
dilaksanakan pada saat
melakukan pekerjaan?
5. Apakah dilakukannya pengecekan
dan peneguran terhadap APD
pekerja?
6. Apakah dilaksanakannya TBM &
Safety Induction pada proyek?

18
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Kontraktor Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi
Metode Work Method 1. Apakah dibuat work method
Statement & statement ?
Kelengkapannya 2. Apakah terdapat metode kerja
galian tanah terbuka ?
3. Apakah metode kerja yang dibuat
menyesuaikan SNI - 20DT - 2091-
0006-2007-Galian Tanah ?
4. Apakah ada prosedur cadangan
pada pekerjaan galian tanah
terbuka ini ?
5. Apakah penggunaan alat berat
dipertimbangkan pada pembuatan
work method statement ?
6. Apakah metode kerja yang
dilaksanakan sudah melalui
proses persetujuan konsultan
pengawas, perencana, dan owner
? 19
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Konsultan Pengawas Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi

Material Dinding Galian 1. Apakah ada pengecekan terkait

dokumen safety dari kontraktor
khususnya pada pekerjaan galian
tanah terbuka ?
2. Apakah pengawas melakukan
pengecekan ulang terkait
perhitungan daya dukung tanah ?
3. Apakah pengawas melakukan
persetujuan terkait perhitungan
daya dukung tanah ?

20
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Konsultan Pengawas Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi

Manajemen Program K3 1. Apakah ada perhitungan pekerja

safety pada saat pekerjaan
berlangsung ?
2. Apakah pengawas melakukan
peneguran pada pekerja yang tidak
memakai APD lengkap ?
3. Apakah pengawas memberhentikan
pekerjaan pada saat melihat adanya
ketidaksesuaian pekerjaan?

21
7. INSTRUMEN INVESTIGASI
Konsultan Pengawas Jawaban Keterangan

Lingkup Fokus Pertanyaan Ya Tidak

Investigasi

Metode Work Method 1. Apakah pengawas melakukan

Statement & pengecekan work request yang
Kelengkapannya diajukan kontraktor khususnya
pada pekerjaan galian tanah
terbuka ?
2. Apakah pengawas melakukan
peneguran terhadap metode
yang tidak sesuai ?
3. Apakah konsultan pengawas
memastikan metode pekerjaan
galian sesuai standar SNI -
20DT - 2091-0006-2007-Galian
Tanah ?
4. Apakah konsultan pengawas
menyetujui metode kerja yang
diajukan kontraktor ?
22
8. REKOMENDASI TEKNIS
 ENGINEERING SYSTEM
• PENGGUNAAN DINDING PENAHAN TANAH SEMENTARA BERUPA CERUCUK PADA AREA GALIAN
• PENGGUNAAN ALAT BANTU PEMASANGAN PIPA DALAM GALIAN SEPERTI CRANE

23
8. REKOMENDASI TEKNIS
 HUMAN SYSTEM
• BRIEFING SEBELUM PELAKSANAAN PEKERJAAN
• KEPATUHAN TERHADAP METODE KONSTRUKSI SERTA AWARENESS AKAN BAHAYA YANG MUNGKIN
TERJADI

24
8. REKOMENDASI TEKNIS
 MANAGEMENT SYSTEM
• PELATIHAN PERSONEL TERKAIT KESELAMATAN KONSTRUKSI
• MENINGKATKAN PENGAWASAN PEKERJAAN DI LAPANGAN

25
TERIMA KASIH !

26