PEMBERIAN INFORM CONCENT

No. :
Revisi :1
Tgl. Terbit :
Halaman : 1 / 5
Ditetapkan
SOP Kepala UPT. Puskesmas Mojogedang I
PEMERINTAH UPT. PUSKESMAS
KABUPATEN MOJOGEDANG I
KARANGANYAR drg. E Mardikaningtyas K, M.Kes
NIP. 19720517 200012 2 001

1. Pengertian Pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan pasien sebelum

dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan terhadap
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
2. Tujuan - Sebagai pedoman petugas dalam penyampaian informasi kepada
pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis
- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas No …….
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008, tentang
persetujuan tindakan kedokteran
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017, tentang
keselamatan pasien
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan formulir inform concent
langkah 2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Setelah pasien atau keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
mengisi formulir inform concent
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir inform concent dengan disertai
saksi
11. Petugas menandatangani inform concent yang sudah
ditandatangi pasien atau keluarganya dan saksi
12. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
 PEMBERIAN INFORM CONCENT
No. :
Revisi :1
Tgl. Terbit :
Halaman : 2 / 5
Ditetapkan
SOP Kepala UPT. Puskesmas Mojogedang I
PEMERINTAH UPT. PUSKESMAS
KABUPATEN MOJOGEDANG I
KARANGANYAR drg. E Mardikaningtyas K, M.Kes
NIP. 19720517 200012 2 001

menandatangani formulir penolakan tindakan jika pasien atau

keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan
6. Diagram Alur
Penjelasan Setuju Pasien /keluarga
Pemeriksaa oleh tenaga tandatangan
n Pasien medis inform consent

Tidak setuju

Tindakan
Pasien /keluarga medis
tandatangan form
penolakan tindakan

7. Unit Terkait 1. UGD & VK

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Poli IVA IMS
5. Laboratorium

8. Rekam Historis

Yang Tanggal
No Hal Isi Perubahan
Dirubah Berlaku
1 Pengertian Pengertian Pemberian informasi kepada pasien dan
persetujuan pasien sebelum dilakukan
tindakan medis dengan tujuan memberi
perlindungan terhadap tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Tujuan Tujuan - Sebagai pedoman petugas dalam
penyampaian informasi kepada pasien dan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum
 PEMBERIAN INFORM CONCENT
No. :
Revisi :1
Tgl. Terbit :
Halaman : 3 / 5
Ditetapkan
SOP Kepala UPT. Puskesmas Mojogedang I
PEMERINTAH UPT. PUSKESMAS
KABUPATEN MOJOGEDANG I
KARANGANYAR drg. E Mardikaningtyas K, M.Kes
NIP. 19720517 200012 2 001

melakukan tindakan medis

- Sebagai sarana untuk mendapatkan
legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
3 Kebijakan SK kepala Sk Kepala Puskesmas No …….
puskesmas
Tentang
Pemberian
Inform
Concent di
UPT
Puskesmas
Mojogedang
1
4 Referensi Kebijakan - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290
yang tahun 2008, tentang persetujuan
menjadi tindakan kedokteran
acuan
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
11 tahun 2017, tentang keselamatan
pasien
5 Prosedur Langkah- 1. Petugas menyiapkan formulir inform
langkah concent
2. Petugas menjelaskan tentang
diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang
tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang
manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang
resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak
dilakukan tindakan
 PEMBERIAN INFORM CONCENT
No. :
Revisi :1
Tgl. Terbit :
Halaman : 4 / 5
Ditetapkan
SOP Kepala UPT. Puskesmas Mojogedang I
PEMERINTAH UPT. PUSKESMAS
KABUPATEN MOJOGEDANG I
KARANGANYAR drg. E Mardikaningtyas K, M.Kes
NIP. 19720517 200012 2 001

7. Petugas menjelaskan informasi

lainnya yang mungkin masih
diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman
pasien/keluarga
9. Setelah pasien atau keluarga paham
tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas mengisi formulir inform
concent
10. Petugas meminta pasien atau
keluarganya untuk menandatangani
formulir inform concent dengan
disertai saksi
11. Petugas menandatangani inform
concent yang sudah ditandatangi
pasien atau keluarganya dan saksi
12. Petugas meminta pasien atau
keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan jika
pasien ataunkeluarganya tidak setuju
untuk dilakukan tindakan
 PEMBERIAN INFORM CONCENT
No. :
Revisi :1
Tgl. Terbit :
Halaman : 5 / 5
Ditetapkan
SOP Kepala UPT. Puskesmas Mojogedang I
PEMERINTAH UPT. PUSKESMAS
KABUPATEN MOJOGEDANG I
KARANGANYAR drg. E Mardikaningtyas K, M.Kes
NIP. 19720517 200012 2 001

6 Diagram Diagram
Alur Alur

7 Unit Unit Terkait 1. UGD & VK

Terkait 2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. Poli IVA IMS
5. Laboratorium