Asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi dengar dilaksanakan mulai tanggal 20

Maret 2001 sampai dengan 23 Maret 2001 menggunakan 5 tahap proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama : Nn. (S)
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kupang Krajan Gg. I /41-A Surabaya
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : Kelas IV SD
Ruang rawat : Ruang E
Rekam Medik : 00-08.97
Tanggal masuk : 19 Maret 2001
Tanggal pengkajian : 20 Maret 2001
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sedang berbicara dengan teman laki-lakinya yang telah meninggal.
2) Analisa keluhan utama
Menurut ibu angkat klien yang merupakan kakak klien perempuan yang nomor tiga, saat
sakitnya kambuh dirumah klien sering bicara dan tertawa sendiri sambil tiduran atau duduk
menyendiri, kadang-kadang klien tampak sedih dan tiba-tiba menangis bila ditanya ada apa
klien tidak menjawab hanya diam saja. Klien juga suka mengganggu tetangganya dan orang
lain yang lewat didepannya sambil marah-marah dan terkadang berusaha untuk memegang
orang tersebut. Klien di rumah juga sering merusak dengan melempari barang-barang
dirumah. Hal ini berlangsung selama 5 hari sebelum klien masuk rumah sakit. Saat klien
sendiri ditanya mengapa ia disini, klien menjawab bahwa klien tidak tahu mengapa klien
dibawa ke Rumah Sakit Jiwa dn klien hanya tahu bahwa ia disini menurut penjelasan ibu
klien kepada klien adalah karena klien sakit dan marah-marah, lalu klien menangis dan
mengatakan bahwa ia ingin pulang saja dan tak ingin disini. Menurut ibu klien, klien kambuh
setelah tidak lagi mau minum obat.
c. Riwayat penyakit dahulu
Menurut ibu klien, klien sudah yang ke-12 kali ini dirawat di RSJ. Menur, klien mengalami
gangguan jiwa seperti sekarang ini sejak usia 15 tahun, semenjak ayah kandung klien
meninggal, lalu 1 bulan kemudian klien terlihat sering ngomong sendiri dan tertawa sendiri
terkadang disertai marah-marah sambil melempar barang-barang yang ada dirumah dan tiba-
tiba klien diam menyendiri sambil menangis. Kemudian kakak klien yang nomor III (ibu
angkat) memeriksakan klien ke RSJ. Menur dan sampai disana klien harus rawat inap.
Setelah 3 minggu klien pulang dari RSJ dan tetap kontrol tiap minggunya. Setelah dirumah
dan bila sudah merasa baikan klien selalu menolak untuk minum obat meski sudah dipaksa
sehingga penyakitnya kambuh lagi dan masuk rumah sakit lagi, begitu seterusnya sampai
klien masuk rumah sakit sebanyak 12 kali.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien, menurut ibu klien ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa
seperti klien, yaitu adik perempuan kakek klien yang nomor 7 tetapi sudah meninggal dan
kakak kandung klien laki-laki nomor 1 tetapi juga sudah meninggal. Klien adalah anak nomor
8 dari 9 bersaudara, saat ini klien tinggal bersama kakak klien yang nomor 3 yang dianggap
klien sebagai ibu angkat klien, karena sejak kecil klien berpisah dengan ibu kandungnya yang
saat ini tetap tinggal di Nganjuk tempat tinggal asal klien.
Interaksi klien dengan keluarganya cukup baik menurut ibu angkat klien, klien sudah
dianggap seperti anak sendiri, apalagi orang tua angkat klien tidak mempunyai anak kandung.
e. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menurut ibu klien sebelum sakit, klien kadang-kadang merokok, tidak menggunakan obat-
obat terlarang kecuali dari rumah sakit. Klien juga tidak pernah olahraga.
Setelah sakit dan masuk rumah sakit, klien kadang-kadang mengikuti terapi olahraga selama
+ 2 jam, tetapi sebelum acara terapi selesai, bila merasa lelah klien istirahat dan duduk-
duduk, klien tidak merokok dan minum obat yang diberikan oleh rumah sakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Menurut keterangan ibu klien, sebelum sakit klien makan teratur 3 kali sehari nasi putih, lauk
pauk seadanya, minum air putih 5 – 6 gelas sehari, tidak ada kesulitan makan, klien tidak
pernah merasa mual dan muntah, BB : 68 kg, TB : 156 cm.
Setelah sakit, klien mau makan meskipun sebelumnya harus dibujuk dulu dan makan selalu
habis terutama bila ada yang menemani sewaktu makan baik oleh perawat atau klien lain.
Menu nasi putih, lauk pauk (daging, tahu, tempe, telur), sayuran dan buah-buahan (pisang
atau pepaya). Pukul 10.00 klien mandapat snack berupa kacang ijo, roti atau kolak pisang,
klien makan sendiri tanpa disuapi, makanan disiapkan oleh petugas, tidak ada keluhan mual,
kesulitan menelan dan muntah. Setelah makan klien tidak mau mencuci alat makannya
sendiri.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit menurut ibu klien, klien buang air besar 2 hari sekali. Buang air kecil 4 – 5 kali
sehari, tidak ada kesulitan buang air besar dan buang air kecil klien selalu membersihkan
tempat ia buang air dan tubuhnya. Klien juga tidak pernah ngompol.
Saat sakit klien buang air besar dan buang air kecil sendiri tanpa bantuan perawat atau orang
lain. Klien selalu membersihkan tempat ia buang air dan tubuhnya. Frekuensi buang air besar
2 hari sekali dan tidak ada kesulitan buang air besar. Begitu juga saat buang air kecil 5-6 kali
sehari tanpa kesulitan.
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, klien menyatakan pernah bekerja di pabrik tapi itu sudah 3 tahun yang lalu,
setelah tidak bekerja lagi ia dirumah membantu ibunya bersih-bersih rumah, kadang-kadang
ia juga bermain-main dengan keponakannya.
Saat sakit klien mau bila disuruh perawat atau petugas lain untuk bersih-bersih tapi klien
lebih suka disuruh membersihkan kaca atau merapikan tempat tidurnya klien juga mau bila
diajak terapi olahraga, meskipun ditempat terapi klien hanya duduk-duduk saja, diwaktu
senggangnya klien lebih suka tiduran, duduk menyendiri di depan ruangan.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit menurut penjelasan ibu klien biasanya pukul 20.00 – 06.00, tidur siang
kadang-kadang. Klien tidak pernah terbangun atau jalan-jalan sambil tidur di malam hari.
Saat sakit, menurut perawat ruangan klien tidur mulai pukul 20.00 – 06.00, saat belum tidur
tapi sudah tiduran di tempat tidur dan sudah mengatakan bahwa ia mengantuk klien masih
saja bicara dan tertawa sendiri, itu juga terjadi saat klien akan tidur siang. Hal tersebut
berlangsung + 15 –20 menit setelah itu klien tertidur.
6) Pola konsep diri.
Sebelum sakit, menurut ibunya klien menyadari bahwa dirinya sebagai anak dalam keluarga
tersebut, jadi klien mau bila disuruh membantu ibunya untuk melakukan pekerjaan rumah
tangga. Tetangga dan anggota keluarga yang lain memperlakukan klien dengan baik
meskipun klien berperilaku kadang-kadang seperti anak kecil.
Saat sakit menurut klien meskipun ia gemuk ia tidak merasa malu, harapan klien saat ini
adalah bahwa dia ingin segera pulang karena ia kangen ibunya. Klien hanya mau bila disuruh
untuk membantu merapikan tempat tidurnya dan membersihkan kaca karena menurut klien
bila dirumah ia sering melakukan pekerjaan tersebut.
7) Pola sensori
Saat sakit, daya penciuman klien baik, ini dibuktikan klien menyatakan bahwa bau bunga
melati harum saat ia sedang memetik bunga tersebut. Daya pendengaran juga baik, daya rasa
baik karena klien bisa menyatakan bila masakannya asin atau tidak ada rasanya (hambar).
Daya raba, klien merasa kesakitan saat dicubit. Daya penglihatan tidak baik karena klien
manyatakan tidak begitu jelas bila melihat wajah orang lain dari jarak jauh.
8) Pola reproduksi seksual
Klien sadar sebagai perempuan, klien masih mau berdandan meskipun kurang baik cara
berdandannya misalnya mau memakai lipstik meski blepotan. Menurut ibu klien, klien
menstruasi umur 14 tahun dan klien belum menikah.
9) Pola hubungan sosial
Sebelum sakit, klien lebih senang berteman dan bermain dengan anak kecil. Klien orangnya
memang pendiam apalagi terhadap orang yang belum pernah dikenal. Klien di rumah lebih
dekat ibunya dan bila punya keinginan lebih suka disampaikan kepada ibunya. Saat ditanya
siapa orang yang paling klien sayangi, klien menjawab “Ibu”.
Saat sakit, klien jarang berbicara atau berkumpul dan berbincang-bincang dengan perawat
dan klien lain. Bila tidak diajak bicara dulu, klien cenderung diam dan menyendiri, bila
diajak bicara atau ditanya klien mau menjawab dengan jawaban singkat dan kembali diam.
Bila telah menjawab pertanyaan tersebut klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan
lawan bicaranya. Bila diajak terapi olahraga klien menolak dengan menggelengkan kepala.
10) Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit, klien selalu mengadu kepada ibunya bila ia sehabis bertengkar atau bila
diolok-olok orang lain atau temannya, klien mengadu sambil menangis. Tetapi bila sudah
dinasehati dan dijelaskan klien berhenti menangis dan kembali bermain-main.
Saat sakit, bila klien tiba-tiba menangis dan ditanya penulis mengapa klien menangis, klien
menjawab tidak tahu sambil menggelengkan kepalanya.
11) Pola kepercayaan beragama
Berdasarkan penuturan ibu dan klien sendiri sebelum sakit, klien masih sering mengikuti
pengajian dan shalat berjamaah di masjid.
Saat sakit, bila waktunya shalat klien selalu ingat dan selalu bertanya apakah sudah tiba
waktunya shalat, lalu klien berwudhu dan memakai mukena, lalu shalat dengan jumlah
raka’at yang tidak tentu serta biasanya sebelum shalat selesai klien sudah membuka
mukenanya lalu mengakhiri shalatnya.
f. Status mental
1) Penampilan
Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, tidak pernah disisir, mandi satu kali dalam 2 hari
ini tanpa sabun, setelah mandi klien selalu terbalik cara memakai bajunya, bagian depan
selalu dibelakang.
2) Pembicaraan
Klien pendiam dan tidak pernah bicara bila tidak diajak bicara dahulu, suara pelan dan lambat
bicaranya. Bila ditanya tidak langsung menjawab, diam dulu setelah beberapa saat baru
menjawab dengan jawaban yang singkat. Klien juga sering tidak mau untuk menjawab
pertanyaan dengan menggelengkan kepala.
3) Aktivitas motorik
Gerak tubuh klien lambat dan tampak lesu. Bila diajak untuk membantu bersih-bersih klien
bersedia membantu tetapi bila ia hanya ingin merapikan tempat tidur maka klien tidak mau
membantu pekerjaan yang lain dan sebelum tugas selesai klien biasanya duduk-duduk dan
bila ditanya mengapa berhenti, dia menjawab karena ia sudah merasa lelah.
4) Alam perasaan
Klien terlihat sedih dan terkadang ketakutan dan tiba-tiba menangis. Bila ditanya mengapa, ia
cuma diam sambil menggelengkan kepalanya.
5) Afek
Emosi klien labil, tanpa ada sebab tiba-tiba klien menangis dan tampak sedih lalu diam
sambil menundukkan kepala.
6) Interaksi selama wawancara
Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicaranya, klien lebih senang
menundukkan kepalanya sambil memainkan jari-jarinya selama diajak berbicara, klien
tampak malu bila diajak bicara.
7) Persepsi
Klien bicara dan tertawa sendiri sambil memainkan tangannya seolah-olah sedang
menerangkan sesuatu, bila ditanya dengan siapa ia berbicara, klien menjawab bahwa ia bicara
dengan teman laki-lakinya yang sudah meninggal. Bila ditanya siapa nama temannya itu dia
menjawab tidak tahu, klien hanya mengatakan bahwa temannya itu adalah teman lamanya,
saat ditanya apa yang sedang dibicarakan klien menjawab bahwa temannya tersebut
menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh diceritakan kepada siapa-siapa
(halusinasi dengar).
8) Proses pikir
a) Arus pikiran
Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam dulu, seolah-olah sedang merenung lalu mulai
menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi lalu meneruskan jawabannya
dengan singkat (blocking).
b) Bentuk pikiran
Klien lebih sering diam dan larut dalam halusinasinya dengan menyendiri dan bicara serta
tertawa sendiri (otistik).
c) Isi pikiran
Klien merasa lebih senang menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain. Saat diajak
untuk duduk-duduk dan berbincang-bincang dengan klien yang lain, klien menolak dengan
menggelengkan kepala (isolasi sosial).
9) Tingkat kesadaran
Orientasi tempat, waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien sekaramg, sekarang siang
atau malam dan menyebutkan siapa nama orang yang ditunjuk oleh penanya apalagi orang
yang dimaksud sudah pernah dikenal klien cukup lama misal : ayah dan ibu klien, klien dapat
menjawab dengan benar.
10) Memori
Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya, kapan pertama kali ia disini,
meskipun untuk menjawabnya klien terdiam dulu setelah ditanya seolah-olah sedang
berusaha mengingat-ingat baru manjawab. Tapi ingatan jangka pendek klien jelek, karena
klien tidak bisa menjawab siapa nama penulis meskipun baru saja berkenalan dan berkali-kali
diberitahu nama penulis.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung 1-10 dan mampu menjawab soal-soal penjumlahan sederhana
meskipun menghitungnya dalam waktu yang lama dan terkadang jawabannya salah tapi klien
mampu menjawab ulang dengan jawaban yang benar.
12) Kemampuan penilaian
Saat tiba waktunya makan, bila sebelumnya klien belum mandi, jika disuruh memilih mandi
dulu baru makan atau makan (sarapan) dulu mandinya nanti saja, klien memilih mandi dahulu
tanpa perawat menjelaskan pilihan mana yang harus dipilih dulu.
13) Daya tilik diri
Saat ditanya mengapa klien disini, klien menjawab bahwa ia disini karena ia sakit jiwanya.
“Apa mbak merasa bahwa mbak sakit dan pernah marah-marah ?”, klien menjawab “Tidak
tahu, tapi kata ibu saya, saya sakit jiwa dan saya katanya dibawa kesini biar sembuh”. Klien
tidak mengingkari penyakitnya.

g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, panjang sebahu, tipis warna hitam, agak keriting,
bentuk kepala normal, tidak ada nyeri kepala, wajah kusam, nafas berbau, gigi kotor, suara
serak dan pelan, postur tubuh gemuk.
2) Sistem integumen
Kulit kuning langsat, turgor kulit baik tidak ada oedema, kuku tampak kotor dan panjang-
panjang, rambut acak-acakan.
3) Sistem pernafasan
RR : 20 kali per menit tidak ada sesak nafas, pergerakan pernafasan simetris.
4) Sistem kardiovaskular
Denyut nadi 88 kali per menit, tekanan darah 130/80 mmHg akral hangat.
5) Sistem persarafan
Suhu tubuh : 376 o C, tidak demam, klien tidak tampak gelisah, klien tidak mengalami
kelumpuhan pada extremitasnya.
6) Sistem gastrointestinal dan Urologi
Klien defekasi 2 hari sekali tidak ada kesulitan defekasi, tidak penah mengalami nyeri perut,
miksi 5 – 6 kali perhari, tidak pernah ngompol.
7) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri gerak, tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak ada cedera pada
ekstremitas atau anggota tubuh yang lain.
2. Analisa data
a. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
Klien mengatakan bahwa ia sedang berbicara dengan teman laki-lakinya dan temannya
tersebut sedang menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh diceritakan
kepada siapa-siapa
2) Data obyektif
a) Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam seolah-olah sedang merenung lalu mulai
menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi lalu meneruskan jawabannya
dengan singkat.
b) Klien sering bicara dan tertawa sendiri dengan suara pelan dengan memainkan tangannya
seolah-olah sedang menerangkan sesuatu sambil duduk menyendiri didepan ruangan atau
tiduran diatas tempat tidur.
c) Klien tiba-tiba terlihat sedih, ketakutan dan menangis tanpa suatu sebab.
3) Masalah
Halusinasi dengar
4) Kemungkinan penyebab
Menarik diri
b. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
a) Klien menolak bila diajak terapi olahraga dengan menggelengkan kepala.
b) Klien tidak mau bicara bila tidak diajak bicara dahulu.
2) Data obyektif
a) Klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dan berbincang-bincang dengan
perawat atau klien lainnya.
b) Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicara (menundukkan kepala).
c) Suara klien pelan dan lambat bicaranya.
d) Klien tiba-tiba sedih, menangis dan terlihat ketakutan.
3) Masalah Isolasi sosial
4) Kemungkinan penyebab
Hubungan interpersonal
c. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
a) Ibu klien menyatakan bahwa klien sudah 3 hari selama di rumah tidak mau mandi sendiri
ataupun dimandikan ibunya.
b) Klien menyatakan selama di rumah sakit baru mandi 1 kali tanpa sabun.
c) Klien mau membantu bersih-bersih tapi sebelum tugas selesai klien duduk-duduk dengan
alasan karena merasa lelah.
d) Klien lebih suka menyendiri dan tiduran di tempat tidur.
2) Data obyektif
a) Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan / tidak disisir.
b) Cara berpakaian klien terbalik.
3) Masalah
Perawatan diri : kebersihan diri kurang
4) Kemungkinan penyebab
Penurunan kemauan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah dilakukan analisa data, selanjutnya dilakukan perumusan diagnosa keperawatan yang
sudah diprioritaskan sebagai berikut :
1. Perubahan persepsi sensori : halusianasi dengar berhubungan dengan menarik diri, ditandai
dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri tanpa ada orang lain yang mengajak bicara dan
bergurau.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal, ditandai dengan
klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.
3. Perawatan diri: kebersihan diri kurang berhubungan dengan penurunan kemauan, ditandai
dengan penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan dan tidak pernah tuntas dalam
menyelesaikan tugas.
PERENCANAAN
Berdasarkan diagnosa diatas, maka rencana tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Diagnosa I (tanggal 20 Maret 2001)
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri.
a. Tujuan :
Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi dalam
waktu 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara
ekstrim.
2) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan tehnik-tehnik
tertentu untuk memutuskan ansietas tersebut.
c. Rencana tindakan
1) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara
atau tertawa sendiri, terdiam di tengah-tengah pembicaraan).
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
2) Sikap menerima dan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan
perawat.
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
3) Jangan dukung halusinasi. Biarkan klien tahu bahwa anda tidak sedang membagikan
persepsi anda.
Rasional: Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi
tersebut adalah tidak nyata.
4) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya
ansietas. Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.
Rasional: Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat
dicegah.
5) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya dengan mengikuti kegiatan
interpersonal.
Rasional: Keterlibatan klien dalam kegiatan interpersonal dan penjelasan tentang situasi
kegiatan tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali pada realita.

2. Diagnosa II (tanggal 20 Maret 2001)

Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal ditandai dengan klien
lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.
a. Tujuan : Klien dapat segera sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat
dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap dalam waktu kurang dari 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang
lain.
2) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh.
3) Klien dapat melaksanakan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara
yang sesuai atau dapat diterima.
c. Rencana tindakan1) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang
sering tapi singkat.
Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan
memfasilitasi rasa percaya kepada orang lain.
2) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.
Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seseorang yang berguna.
3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.
Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.
4) Berikan obat antipsikosa sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek
samping obat.
Rasional : Obat-obat antipsikosa menolong untuk menurunkan gejala psikosis pada seseorang
dengan demikian memudahkan interaksi dengan orang lain.
5) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien berinteraksi dengan orang lain.
Rasional : Penguatan akan meningkatkan harga diri klien ddan mendorong terjadinya
pengulangan perilaku tersebut.
3. Diagnosa III (tanggal 20 Maret 2001)
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemauan ditandai dengan klien
sudah 3 hari ini belum mandi, penampilan tidak rapi.
a. Tujuan :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemonstrasikan
suatu keinginan untuk melakukannya dalam waktu kurang dari 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa bantuan.
2) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari.
Rencana tindakan
1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan
tingkat kemampuannya, seperti kemampuan klien dalam menjaga kebersihan tubuh.
Rasional : Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkan harga diri.
2) Berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan beberapa kegiatan.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
3) Berikan pujian atas kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4) Perlihatkan klien secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit
untuk dilakukannya.
Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat
pengertian yang nyata.
Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan tersebut diatas disusun sebagai berikut :
Diagnosa I
a. Tanggal 20 Maret 2001
Menyapa klien dengan ramah (pukul 07.15)
Menjelaskan kepada klien maksud dari perawat mengadakan pertemuan ini adalah untuk
membantu klien dalam mengatasi masalah klien (pukul 08.00).
Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan klien mengapa klien
lebih senang duduk dan menyendiri daripada duduk menonton televisi bersama teman-teman
yang lain (pukul 08.45).
Memuji klien atas kemampuan dan kemauannya mengungkapkan perasaannya (pukul 08.45).
Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan pertemuan ( pukul 11.00 ).
Mendiskusikan dengan keluarga klien tentang penyebab halusinasi antara lain kurang percaya
diri, harga diri rendah, kurang dukungan keluarga dan karena kekambuhan akibat kurang
teratur minum obat (pukul 11.15).
b. Tanggal 21 Maret 2001
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul 07.20)
2) Mengajak klien untuk menyapu dan mengepel serta membersihkan tempat tidur (pukul
07.30)
3) Menemani klien jalan-jalan ke sekeliling rumah sakit sambil mengajak klien ngobrol
(pukul 08.30)
4) Mengajak klien untuk mengikuti terapi kerja (pukul 09.30)
5) Saat klien mulai ngomong dan tertawa sendiri, perawat segera mengalihkan perhatian klien
dengan mengajak klien bicara tentang segala aktivitas klien beserta keluarganya sehari-hari
(pukul 11.00).
c. Tanggal 22 Maret 2001
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini (pukul 07.00)
2) Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00)
3) Memuji klien atas peran sertanya mengikuti terapi musik (pukul 11.45)
4) Mengajak klien beserta klien lainnya mengambil makan siang (pukul 12.15)
5) Menanyakan kepada klien bagaimana perasaannya setelah dirinya seharian mengikuti
kegiatan bersama teman-temannya (pukul 12.30).
6) Memuji dan mengucapkan terima kasih atas apa yang klien lakukan hari ini (pukul 12.40).
d. Tanggal 23 Maret 2001
1) Mengucapkan salam kepada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini (pukul 07.15).
2) Berkomunikasi dengan klien dengan dengan penuh perhatian dan empati (pukul 08.00).
3) Mendengarkan segala ungkapan perasaan klien dan mengenalkan kenyataan dengan
menanyakan bagaimana kondisi di rumah sakit tersebut mnyenangkan atau tidak bagi klien
(pukul 08.45)
4) Memuji klien atas kemauan dan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaannya
(pukul 09.30).
5) Mengajak klien mengikuti terapi religius (pukul 12.00).
6) Memotivasi klien agar tidak larut dalam halusinasinya dengan tidak sering menyendiri,
melakukan interaksi dan berbincang-bincang dengan klien lain atau perawat dan giat dalam
kegiatan terapi baik musik, olahraga atau kerja dan religius (pukul 12.45).

Diagnosa II
a. Tanggal 20 Maret 2001
Mengajak klien berbincang-bincang dengan penuh perhatian dan empati apa yang diceritakan
klien (pukul 08.00) Memuji klien saat klien mulai bercerita tentang hal-hal positif yang
menyenangkan dan tentang kelebihan - kelebihan yang diungkapkan klien tentang dirinya
(pukul 08.45).
Memuji klien karena telah mau datang ke tempat terapi olahraga dan berpesan agar lain kali
mau datang tanpa dipaksa (pukul 09.30).
Memberitahukan kepada klien kapan ia harus minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg
dan Trifluoperazin 5 mg (pukul 11.30).
Menunjukkan pada klien tempat dia harus mengambil makan siang, caranya dan mengajak
klien lainnya untuk membantu klien (pukul 12.30).
Menjelaskan kepada klien tentang manfaat bila sering mengikuti terapi kerja dan terapi yang
lainnya yaitu kita bisa berbagi macam keterampilan, punya banyak teman (pukul 13.00).
b. Tanggal 21 Maret 2001
1) Mengajak klien membersihkan kaca bersama klien lainnya dan perawat ruangan (pukul
07.30).
2) Menanyakan ke klien bagaimana perasaannya bila bekerja bersama-sama dengan teman-
teman yang lain senang atau tidak (pukul 08.15).
3) Mengajak klien mengikuti terapi kerja dan mengajarkan cara menyulam dan membuat
klien merasa betah ditempat tersebut bila klien bosan menyulam perawat mengajak klien
melihat klien lain belajar terapi kerja lainnya (pukul 09.30).
4) Memberikan obat oral Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazin 5 mg dan menerangkan
kerugian atau apa yang terjadi bila klien tidak teratur minum obat (pukul 11.30).
5) Mengajak klien bergabung dan berinteraksi dengan klien lainnya sambil mengambil menu
makan siang dan mengamati perilaku klien selama berinteraksi (pukul 12.00).
6) Mengajak klien berbincang-bincang seputar bagaimana perasaan klien hari ini setelah
berinteraksi dengan klien lainnya (pukul 12.35).
c. Tanggal 22 Maret 2001
1) Menyapa klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul 07.00).
2) Memuji klien akan apa yang dilakukan kemarin termasuk peran serta klien dalam
kegiatan-kegiatan kemarin (pukul 07.30).
3) Mengajak klien untuk merapikan tempat tidur (pukul 07.35).
4) Mengajak klien mengikuti terapi musik (pukul 09.00).
5) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg (pukul
11.30).
6) Mengamati perilaku klien dalam berinteraksi dengan orang lain (pukul 12.00).
d. Tanggal 23 Maret 2001
1) Mengajak klien mengobrol seputar kondisi dan perasaannya sekarang setelah tidak lagi
suka menyendiri (pukul 08.30).
2) Menasehati dan memotivasi klien agar mengurangi kebiasaannya menyendiri dengan
berkumpul, melihat televisi dan melakukan aktivitas lain bersama perawat atau klien lainnya
(pukul 09.00)
3) Memuji dan memotivasi klien agar aktif dalam aktivitas di rumah sakit tersebut setiap
harinya (pukul 09.30).
4) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg ke klien dan
memberitahukan ke klien agar klien teratur dalam minum obat (pukul 11.30).

Diagnosa III
Tanggal 20 Maret 2001 Menanyakan kepada klien sudah mandi apa belum hari ini (pukul
07.00).
Menanyakan ke klien mengapa ia tidak mau mandi apakah klien takut air ataukah karena
malas (pukul 08.00).
Mendiskusikan dengan klien pentingnya kebersihan diri bagi seseorang adalah untuk
kesehatan dan kerapian agar bila terlihat bersih, rapi dan tidak berbau maka orang lain pasti
suka bergaul dengan kita (pukul 08.30).
Memuji klien karena klien sudah mau mandi dan ganti pakaian serta keramas dan merapikan
rambut klien (pukul 09.30).
Tanggal 21 Maret 2001
Memonitor kebersihan dan perawatan diri klien hari ini misalnya mandi, gosok gigi, ganti
baju dan menyisir rambut (pukul 07.30).
Mengajari klien cara menyisir dan berdandan serta menggunakan baju secara benar (pukul
07.40).
Memuji kemampuan klien dalam merawat dirinya hari ini (pukul 08.30).
Tanggal 22 Maret 2001
Memberikan pujian kepada klien karena pagi hari sudah terlihat bersih, rapi dan cantik (pukul
07.30).
Mengajak klien untuk membersihkan kaca dan merapikan tempat tidur (pukul 07.35).
Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00).
Memberikan pujian atas apa yang dilakukan klien pada hari ini (pukul 12.00).

Evaluasi
1. Catatan perkembangan
Diagnosa I
1) Tanggal 20 Maret 2001
S : - klien menyatakan masih mendengar teman laki-lakinya mengajak
bicara tentang sesuatu hal yang lucu
- klien tidak mau menjawab dan hanya diam saja ketika ditanya mengapa tidak mau duduk
dan berbincang-bincang dengan klien lainnya
- keluarga klien mau bekerjasama dengan penulis untuk kesembuhan klien dan mulai
menceritakan perihal diri klien hingga klien mengalami gangguan jiwa
O : - klien bicara dan tertawa sendiri
- klien duduk menyendiri di depan ruangan
- klien bicara dengan suara pelan sendirian
- klien terlihat sedih dan ketakutan lalu tiba-tiba menangis
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan
2) Tanggal 21 Maret 2001
S : - klien menjawab salam yang diucapkan penulis dan menyatakan bahwa kondisinya baik-
baik saja hari ini
- klien menyatakan kesediaannya untuk membantu bersih-bersih tapi hanya membersihkan
tempat tidur
- klien mau saat diajak terapi kerja
- saat klien mulai menyendiri, penulis berusaha untuk mengajak klien membicarakan aktivitas
klien sehari-hari dirumah, klien tidak menolak dan mau bercerita sambil tersenyum
O : - klien tidak lagi bicara dan tertawa sendiri, klien juga masih sering menyendiri.
- klien mau bercerita dengan ekspresi wajah ceria dan tidak bersedih
- klien tidak menunjukkan sikap menghindari penulis saat diajak bicara
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 5 tetap dilaksanakan
3) Tanggal 22 Maret 2001
S : - klien menjawab salam penulis sambil menghampiri penanya.
- klien menyatakan keinginannya untuk menyumbangkan sebuah lagu (menyanyi)
- klien menyatakan senang sekali perasaannya bisa ikut terapi musik dan menanyakan kepada
penulis apakah besok ada kegiatan lagi seperti hari ini. Klien juga mengucapkan terima kasih
atas pujian yang diberikan penulis
O : - klien tidak terlihat menyendiri, bicara dan tertawa sendiri lagi.
- klien tampak ceria dan bercanda penuh akrab dengan klien lainnya
- klien tidak tampak sedih dan menangis lagi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 5 tetap dilaksanakan
4) Tanggal 23 Maret 2001
S : - klien menjawab salam penulis dan menyatakan bahwa kondisinya
hari ini baik-baik saja
- klien menyatakan bahwa sebenarnya ia tidak betah di rumah sakit jiwa ini tapi klien
menyadari dia disini adalah untuk kesembuhannya sendiri dan klien ingin segera sembuh agar
cepat pulang
- klien juga menyatakan bahwa dirinya sudah dua hari ini sudah tidak mendengar suara-suara
bisikan teman laki-lakinya yang sudah meninggal dulu
O : - klien tidak tampak menyendiri dan bicara sendiri dan tampak tenang
- klien mau ikut serta dalam kegiatan
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan nomor 5 tetap dipertahankan

Diagnosa II
1) Tanggal 20 Maret 2001
S : - klien menyatakan tidak mau sambil menggelengkan kepala ketika
penanya meminta kepada klien untuk bercerita tentang dirinya
- klien tidak mau menjawab pertanyaan penanya dan hanya diam saja ketika ditanya mengapa
menyendiri dan tidak mau berbincang-bincang dengan klien lainnya
O : - klien terlihat sedih terkadang ketakutan dan jarang melakukan kontak mata dengan
penanya
- klien bila tiduran tidak langsung tidur melainkan bicara dan tertawa sendiri
- klien lebih sering terlihat meringkuk di tempat tidur
- klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan
2) Tanggal 21 Maret 2001
S : - klien menyatakan bersedia ketika diajak bersih ruangan
- Klien menyatakan senang mengikuti kegiatan bersama teman-temannya sambil tersenyum
lalu segera menundukkan kepalanya
O : - Klien masih sering menundukkan kepala bila diajak bicara
- Klien jarang berinteraksi dan berbincang-bincang dengan klien lain-nya serta masih sering
menyendiri
- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 5 tetap dilaksanakan
3) Tanggal 22 Maret 2001
S : - Klien mau menjawab salam penanya sambil tersenyum dan menghampiri penanya
- Klien bersedia ketika diajak untuk membantu merapikan tempat tidur
- Ketika diajak terapi musik klien bersedia dan ingin menyumbangkan sebuah lagu
O : - Klien tampak ceria dan tidak terlihat ketakutan saat berinteraksi dengan teman-
temannya
- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan nomor 2, 3, 4, 5 tetap dipertahankan
4) Tanggal 23 Maret 2001
S : - Klien menyatakan senang sekali punya banyak teman dan tidak merasa sedih lagi dan
mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan penanya
O : - Klien terlihat lebih sering berinteraksi dengan klien lainnya
- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan nomor 4 tetap dipertahankan

Diagnosa III
1) Tanggal 20 Maret 2001
S : - Klien menyatakan dirinya malas mandi tapi setelah dibujuk dan dinasehati klien
akhirnya bersedia mandi. Klien mau diajak menyapu ruangan
O : - Klien mandi cuma sebentar, keluar dari kamar mandi dalam keadaan basah tapi belum
bersih tubuhnya.
- Klien mau menyisir rambutnya dan memakai lipstik tapi belepotan
A : Masalah belum sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3,4 tetap dilaksanakan
2) Tanggal 21 Maret 2001
S : Klien menyatakan belum mandi saat penanya datang tapi ia bersedia untuk segera mandi
bila dibelikan sabun dan shampo
O : - setelah keluar dari kamar mandi klien tampak segar dan mau menggunakan handuk
sesudah mandi
- Klien mampu berpakaian dengan benar denagn baju yang masih bersih
- Klien menyisir rambut dan berdandan dengan bantuan penulis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2,3 tetap dilaksanakan

3) Tanggal 22 Maret 2001

S : - Klien menyatakan pagi ini sudah mandi dengan sabun sebelum penanya datang
- Klien bersedia ketika dimintai tolong membantu penanya merapikan tempat tidur
- Klien juga mengajak penanya mengikuti terapi musik
O : - Klien tampak lebih rapi dan bersih
- Klien mau mencuci piringnya sendiri sehabis makan
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan dihentikan
2. Evaluasi Terakhir
Evaluasi mulai tanggal 20 Maret 2001 sampai dengan 23 Maret 2001, hasil akhirnya sebagai
berikut :
a. Diagnosa I
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien sudah mampu mengungkapkan perasaannya dan tidak lagi
menyendiri dan sudah tidak bicara dan tertawa sendiri.
b. Diagnosa II
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien telah mampu melakukan hubungan interpersonal dan tidak
lagi menyendiri.
c. Diagnosa III
Pada tanggal 22 Maret 2001, klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari (kebersihan diri)
secara mandiri.