SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris Alm. RAPU BUSURA
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi yang
akan disebutkan di akhir surat keterangan waris ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Alm. RAPU BUSURA bertempat tinggal terakhir di dusun Bubalango, Desa Huta Moputi,
Kecamatan Dengilo, Kabupaten Pohuwato, Telah meninggal dunia Pada tanggal 20 Januari 2023
di Lokasi Tambang Desa Hulawa Kecamatan Buntulia Kabupaten Pohuwato.

Dari perkawinannya Alm Joni Pakaya dengan istrinya Hariyati Goe yang kini masih
hidup, telah dilahirkan 3 anak :

1. Nama : Mohamad Jazil Pakaya

Tempat/ Tanggal Lahir : Kab. Pohuwato, 27-12-2014
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
Alamat : Dusun Saripi Desa Huta Moputi, Kec. Dengilo
2. Nama : Azila Pakaya
Tempat/ Tanggal Lahir : Kab. Pohuwato, 13-11-2018
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Dusun Saripi Desa Huta Moputi, Kec. Dengilo
3. Nama : Azlan Saydan Pakaya
Tempat/ Tanggal Lahir : Kab. Pohuwato, 06-06-2020
Pekerjaan :-
Pendidikan : -
Alamat : Dusun Saripi Desa Huta Moputi, Kec. Dengilo

Apabila di kmudian hari ternyata waris ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut
sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku menyangkut keterangan palsu untuk
sesuatu permohonan resmi.

Dengilo, 23 Agustus 2021

Saksi- saksi Ahli Waris

1. Sofyan Laiya 1. Hariyati Goe

2. Perlin Bagu 2. Mohamad Jazil Pakaya
3 Azila Pakaya
4 Azlan Saydan Pakaya

Dikelurkan dan dibenarkan oleh

Reg. No : Reg. No :
Tanggal : Tanggal :

Kepala Desa Huta Moputi Camat Dengilo

ISKANDAR MONOARFA NAKIR ISMAIL, S.Pd, M.Si

Pembina/IVa
Nip : 19790407 200312 1 004
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris Almarhum RAPU BASURA
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi yang
akan disebutkan di akhir surat keterangan waris ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Almarhum RAPU BASURA bertempat tinggal terakhir di Desa Huta Moputi Kecamatan
Dengilo Kabupaten Pohuwato Provinsi Gorontalo. Telah meninggal dunia Pada Hari Jumat
Tanggal 20 Januari 2023 di Rumah Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo Kabupaten
Pohuwato.

Dari Perkawinannya Alm/Almh …….. dengan suaminya/istrinya ……. yang kini masih
hidup, telah dilahirkan ……. anak :

Nama : -

Alamat : -

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku menyangkut keterangan palsu.

Dengilo, 24 Januari 2023

Saksi- saksi Ahli Waris

1. Wince Saud (.............................) 1. Syarifudin Busura

2. Mayanti Ake (.............................)

Dikelurkan dan dibenarkan oleh

Reg. No : 474/Ds-HMP/DGLO/ /I/2023 Reg. No :

Tanggal : 24 Januari 2023 Tanggal :

Kepala Desa Huta Moputi Camat Dengilo

ISKANDAR MONOARFA NAKIR ISMAIL, S.Pd, M.Si

Pembina/IVa
Nip. 19790407 200312 1 004
 SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris Alm. Ibrahim Suma
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi yang
akan disebutkan di akhir surat keterangan waris ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Alm. Ibrahim Suma bertempat tinggal terakhir di dusun Bubalango, Desa Huta Moputi,
Kecamatan Dengilo, Kabupaten Pohuwato, Telah meninggal dunia Pada tanggal 22 Januari 2022
di Rumah Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo Kabupaten Pohuwato.

Dari perkawinannya Alm. Ibrahim Suma dengan istrinya Almh. Toku Rias yang kini
telah meninggal dunia, telah dilahirkan 3 anak, namun 1 (Satu) orang anak sudah menikah dan
memiliki Kartu Keluarga sendiri

1. Nama : Olan Suma

Tempat/ Tanggal Lahir : Paguat 24 September 1991
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo
2. Nama : Olin Suma
Tempat/ Tanggal Lahir : Paguat 09 Mei 1993
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sipayo Kecamatan Paguat
3. Nama : Rolin Suma
Tempat/ Tanggal Lahir : Paguat 16 November 1998
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Huta Moputi Kecamatan Dengilo

Apabila di kmudian hari ternyata waris ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut
sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku menyangkut keterangan palsu untuk
sesuatu permohonan resmi.

Huta Moputi, 4 Februari 2022

Saksi- saksi Ahli Waris

1. Maryam Usman 1. Olan Suma

2. Asna Yusuf 2. Olin Suma

3 Rolin Suma

Dikelurkan dan dibenarkan oleh

Reg. No : 474/Ds-HMP/DGLO/36/II/2022 Reg. No : 474/DGLO/05/II/2022

Tanggal : 4 Februari 2022 Tanggal : 4 Februari 2022

Kepala Desa Huta Moputi Camat Dengilo

ISKANDAR MONOARFA
NAKIR ISMAIL, S.Pd, M.Si
Pembina/IVa
Nip : 19790407 200312 1 004