No HP Pendaftar 0812.50 Seo
No HP Orang TuacBli2.9%0
Dengan ini menyatakan bahwa:
4. Berkas yang saya Upload pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Cabang,
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V Kabupaten
Paser Tahun pelajaran 2023/2024 adalah ASL!
Saya tidak sedang mendaftar ke Sekolah lain
Kabupaten Paser) selain di sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Gabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan, Timur Wilayah V
Kabupaten Paser Tahun pelajaran 2023/2024 pada waktu yang bersamaan.
‘Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar poin 1 dan 2, maka saya siap
dikeluarkan dani Sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Cabang Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V Kabupaten Paser
Tahun pelajaran 2023/2024
(SMA maupun SMK di luar
»
°
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun
Tanah Grogot, Juni 2023
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pendaftar
A aye.
( Sh a9, ae| dongan Asinys.
-cabut berkas/pindah ke Jurusan atau ke Sekolah Iain lat telah
Morus
en lersebut san untuk saya pertanggungiawabkan dan bersed ddshualfkasi ata
| meng proses pendafiaran PPOB selenjuinya apabila setelah veritkasi otemukan
dengan pemyatoan di atas
"Demin Sa Perytn ini saya buat untvk digergunakan sebagaimana mestinya.
Tanah Grogot Juni 2023
Mengetahui, ‘Yang Membuat Penyataan
Pendaftar Calon Peserta Didix
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
“Telah diaksanakan oo fis atas nama. JalLavioys 9,
Pada Tenggal o7 ...
TINDIKDAN ]” TINGGIBADAN | CATATANKELAINAN
TATO FISIK
=¥A ziszem CJ ‘|
[= nox SEO cm oO
[se1s8m CD |
f