I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. P
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Alamat : Klaten
Pekerjaan : Buruh
No RM : 789321

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Keluhan Tambahan : Dengan muntah-muntah cairan bening.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Klaten dengan Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS,
Alloanamnesis : Pasien datang ke kos tempat tinggal mual (+) dan muntah-muntah (+) 3x
cairan bening 3 jam SMRS. Os tidak dapat diajak berkomunikasi sebelumnya akhirnya
pasien tidak sadarkan diri 3 jam SMRS. Os sebelumnya tidak pulang selama 3 hari dan
tidak tahu apa yang dimakan dan diminum OS sebelumnya. Dari gaya hidup, OS pernah
mengkonsumsi Alkohol dan perokok.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi : Tidak dapat dikaji
Riwayat penyakit gula : Tidak dapat dikaji
Riwayat stroke : Tidak dapat dikaji
Riwayat penyakit jantung : Tidak dapat dikaji
Riwayat penyakit ginjal : Tidak dapat dikaji
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama Tidak dapat dikaji.
6. Anamnesis Sistem :
- Sistem cerebrospinal : Tidak dapat dikaji
- Sistem respirasi : Tidak dapat dikaji
- Sistem kardiovaskuler : Tidak dapat dikaji
- Sistem Gastrointestinal : Tidak dapat dikaji
- Sistem urogenital : Tidak dapat dikaji
- Sistem muskuloskeletal : Tidak dapat dikaji
- Sistem integumentum : Tidak dapat dikaji

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah, Agitasi
Kesadaran : Somnolen
Tanda vital : TD : 160/100mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37 °C
1. Pemeriksaan Kepala
a. Bentuk Kepala = Mesochepal, simetris
b. Wajah = Oedem (-)
c. Mata = Pupil isokor, CA (-/-) SI (-/-), Reflek pupil (+/+)
d. Hidung = Discharge (-/-),
e. Telinga = Deformitas (-/-)
f. Mulut = Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-)
2. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid dan limfonodi (-), JVP ↑(-)
3. Pemeriksaan Thorax
• Pulmo
- Inspeksi = Dada simetris, deformitas (-/-) retraksi intercostal (-/-)
 - Palpasi = Nyeri tekan (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
- Perkusi = Sonor (+/+)
- Auskultasi = Suara dasar vesicular (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), RBB (-/-)
• Cor
S1 S2 Reguler cepat, Bising jantung (-)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (Tidak dapat dinilai), hepatomegali (-)
5. Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior = Oedem (-/-)
- Inferior = Oedem (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
• Pemeriksaan Laboratorium (24-03-2020)
Hb : 18 (12-16 g/dl)
AL : 10,00 (5 – 11 103/uL)
AE : 6.92 (4.00 – 5.00 106/uL)
AT : 456 (150 - 450 103/uL)
HMT : 53,7 (36-46 vol %)
Hitung Jenis : Eo: 0, Bas: 0, Bt: 0, Seg: 44, Lim: 46, Mo: 10
• Kimia Darah Dan Urine Lengkap (25-03-2020)
SGOT : 48 (< 31)
SGPT : 83 (< 31)
Ureum : 13 (17 – 43)
Creatinin : 0.76 (0.60 – 1.10)
Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
Reduksi : Negatif
Bilirubin : Negatif
Keton Urin : Negatif
BJ : 1.030
Darah Samar : Negatif
PH : 6.50
Protein : +2
Urobillinogen : 0.20
Nitrit : Negatif
Lekosit Ester : Negatif
Eritrosit : 0-1
Lekosit : 1-3
Sel Epitel : Positif
Ca Oksalat : Negatif
Asam Urat : Negatif
Amorf : Negatif
Eritrosit : Negatif
Leukosit : Negatif
Granular : Negatif
Bakteri : Negatif
• AL ulang (26-03-2020)
AL : 10,8 (5 – 11 103/uL)
• Elektrokardigram (EKG)
Normo Sinus Rythem
 V. DIAGNOSIS KERJA
- Intoksikasi Alkohol
- Intoksikasi organofosfat
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Intoksikasi Metanol
- Intoksikasi Etilen Glicol
- Vomitus Profus
- Dyspepsia
- Edema Cerebri
- Tumor Otak

VII. PENATALAKSANAAN DAN FOLLOW UP

- Infus NaCl Loading 1000 ml -> inf Nacl 20 tpm
- O2 3 lpm
- Inj. Lansoprazole 50mg/12 jam/IV
- Inj. Metoclorpramide 8mg/8 jam /IV
- Inj. Dexametason 4 mg/4 jam / IV
- Cefixime 2 x 250 mg
Pasang NGT -> Bilas Lambung dengan Susu + NACL 1500 cc

VIII. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Assesmen Terapi
fisik t
25/03/2020 OS sudah KU: lemah, CM - - inf Nacl 15 tpm
sadar dengan TD: 100/60 Intoksikasi - Diet TKTP lunak
keluhan kaku N: 88 Alkohol - Inj. Lansoprazole
dan sakit pada R: 18 50mg/12 jam/IV
dada dan leher. T: 36,8 - Cefixime 2x100
Os tidak Mata : CA -/-, SI - mg
menyatakan /- - Inj
habis meminum Leher : JVP ↑ (-) metoclorpramide
alkohol Thorax: vesikuler 8 mg/8 jam/IV
campuran beli +/+, RBB -/-, - PL : Aff NGT
jadi yang tidak Cor: S1 S2 - Cek SGOT,
tahu dengan apa reguler, Bising (-) SGPT, UL
dicampur Abdomen: NT (-),
beberapa jam supel (+), BU (+) N
sebelum ual Ekstremitas:
muntah. sesak (- akral hangat, nadi
Nyeri perut dan kuat, udem
ulu hati (-) tungkai (-/-).
Pusing (+),mual
(-), dan muntaH
(-) diare (-).
Riwayat: Minum
alkohol (+),
Perokok (+) DM
(-), sakit jantung
(-) HT (-), Asma
(-), alergi (+)

26/03/202 OS mengeluh KU: lemah, CM - - inf Nacl 15 tpm

0 sesak nafas TD: 110/60 Intoksikasi - Diet TKTP lunak
berkurang hari N: 78 Alkohol
ini, semalam R: 22 - Inj. Lansoprazole
sempat sesak T: 36,5 50mg/12 jam/IV
dan nyeri dada, Mata : CA -/-, SI - - Cefixime 2x100
tetapi pagi ini /- mg
sudah membaik, Leher : JVP ↑ (-) - Inj
batuk sudah Thorax: vesikuler metoclorpramide
dirasa berkurang. +/+, RBB -/-, 8 mg/8 jam/IV
Semalam pasien Cor: S1 S2 - Dexametason
sedikit gelisah reguler, Bising (-) 3x4 mg PO
sehingga susah Abdomen: NT (-), Pl Cek AL ulang
tidur. BAB dan supel (+), BU (+) N BLPL
BAK normal. Ekstremitas:
akral hangat, nadi
kuat, udem
tungkai (-/-).