PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TELUK NILAU
Jln. KH.M.Yusuf Kel.Teluk Nilau Kec. Pengabuan Kode Pos : 36553 KASUBAG TATA USAHA
Email : Puskesmas_teluknilau@yahoo.co.id YUSNI
NIP. 197709191997032003

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 440/ / PKM.TN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dedy Gunawan Ginting
NIP : 19811111 201001 1 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Hipana Barus, AM.Keb
NIP : 19840220 201705 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Untuk mengikuti ujian kompetensi jabatan fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Tahun 2023.

Demikian surat izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sabagaimana mestinya.

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Kepala Puskesmas

dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19811111 201001 1 015
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Hipana Barus, AM.Keb

2. NIP : 19840220 201705 2 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Parit Itur, 20 Februari 1984
7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
c. Alamat instansi kerja : Poskesdes Parit Pudin
d. Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
e. Provinsi : Jambi
f. Nomor telp instansi kerja :
g. Nomor telp Peserta : 082289679868

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataandan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta uji kompetensi

Materai

RP. 10.000,-

( HIPANA BARUS, AM.KEB )

NIP. 19840220 201705 2 002

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

H. ZAHARUDIN, SKM dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19670407 199103 1 006 NIP. 19811111 201001 1 015
 BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

1. Nama Peserta : Hipana Barus, AM.Keb

2. NIP : 19840220 201705 2 002

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Terampil

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Tempat, Tanggal Lahir : Parit Itur, 20 Februari 1984

7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan

b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

c. Alamat instansi kerja : Poskesdes Parit Pudin

d. Kabupaten : Tanjung Jabung Barat

e. Provinsi : Jambi

f. Nomor telp instansi kerja :

g. Nomor telp Peserta : 082289679868

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta

Foto 3 x 4

HIPANA BARUS, AM.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TELUK NILAU
Jln. KH.M.Yusuf Kel.Teluk Nilau Kec. Pengabuan Kode Pos : 36553 KASUBAG TATA USAHA
Email : Puskesmas_teluknilau@yahoo.co.id YUSNI
NIP. 197709191997032003

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 440/ / PKM.TN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dedy Gunawan Ginting
NIP : 19811111 201001 1 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Rosita, AM.Keb
NIP : 19790913 200604 2 013
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Untuk mengikuti ujian kompetensi jabatan fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Tahun 2023.

Demikian surat izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sabagaimana mestinya.

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Kepala Puskesmas

dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19811111 201001 1 015
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Rosita, AM.Keb

2. NIP : 19790913 200604 2 013

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kota Baru, 13 September 1979
7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
c. Alamat instansi kerja : Jl. Kesehatan RT 08, Desa Pasar Senin
d. Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
e. Provinsi : Jambi
f. Nomor telp instansi kerja :
g. Nomor telp Peserta : 085279360734

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataandan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta uji kompetensi

Materai

RP. 10.000,-

( ROSITA, AM.KEB )
NIP. 19790913 200604 2 013

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

H. ZAHARUDIN, SKM dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19670407 199103 1 006 NIP. 19811111 201001 1 015
 BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

1. Nama Peserta : Rosita, AM.Keb

2. NIP : 19790913 200604 2 013

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Mahir

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Tempat, Tanggal Lahir : Kota Baru, 13 September 1979

7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan

b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

c. Alamat instansi kerja : Jl. Kesehatan RT 08, Desa Pasar Senin

d. Kabupaten : Tanjung Jabung Barat

e. Provinsi : Jambi

f. Nomor telp instansi kerja :

g. Nomor telp Peserta : 085279360734

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta

Foto 3 x 4

ROSITA, AM.Keb
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

9. Nama Peserta : Rosita, AM.Keb

10. NIP : 19790913 200604 2 013

11. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
12. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Tempat, Tanggal Lahir : Kota Baru, 13 September 1979
15. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
16. Instansi Bekerja
h. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
i. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
j. Alamat instansi kerja : Jl. Kesehatan RT 08, Desa Pasar Senin
k. Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
l. Provinsi : Jambi
m. Nomor telp instansi kerja :
n. Nomor telp Peserta : 085279360734

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataandan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta uji kompetensi

Materai

RP. 10.000,-

( ROSITA, AM.KEB )
NIP. 19790913 200604 2 013

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

H. ZAHARUDIN, SKM dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19670407 199103 1 006 NIP. 19811111 201001 1 015
 BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

9. Nama Peserta : Rosita, AM.Keb

10. NIP : 19790913 200604 2 013

11. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

12. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan

13. Jenis Kelamin : Perempuan

14. Tempat, Tanggal Lahir : Kota Baru, 13 September 1979

15. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

16. Instansi Bekerja

h. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan

i. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

j. Alamat instansi kerja : Jl. Kesehatan RT 08, Desa Pasar Senin

k. Kabupaten : Tanjung Jabung Barat

l. Provinsi : Jambi

m. Nomor telp instansi kerja :

n. Nomor telp Peserta : 085279360734

Teluk Nilau, 31 Mei 2023

Peserta

Foto 3 x 4

ROSITA, AM.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TELUK NILAU
Jln. KH.M.Yusuf Kel.Teluk Nilau Kec. Pengabuan Kode Pos : 36553 KASUBAG TATA USAHA
Email : Puskesmas_teluknilau@yahoo.co.id YUSNI
NIP. 197709191997032003

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 440/ / PKM.TN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dedy Gunawan Ginting
NIP : 19811111 201001 1 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Elsy Noviartha, AM.Keb
NIP : 19780518 200701 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Untuk mengikuti ujian kompetensi jabatan fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung
Jabung Barat Tahun 2023.

Demikian surat izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sabagaimana mestinya.

Teluk Nilau, 08 Juni 2023

Kepala Puskesmas

dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19811111 201001 1 015
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Elsy Noviartha, AM.Keb

2. NIP : 19780518 200701 2 012

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 18 Mei 1978
7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
c. Alamat instansi kerja : Dususn Simpang Raya RT 012, Desa Karya Maju
d. Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
e. Provinsi : Jambi
f. Nomor telp instansi kerja :
g. Nomor telp Peserta : 085272075274

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataandan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 08 Juni 2023

Peserta uji kompetensi

Materai

RP. 10.000,-

( ELSY NOVIARTHA, AM.Keb )

NIP. 19780518 200701 2 012

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

H. ZAHARUDIN, SKM dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19670407 199103 1 006 NIP. 19811111 201001 1 015
 BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

1. Nama Peserta : Elsy Noviartha, AM.Keb

2. NIP : 19780518 200701 2 012

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Mahir

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 18 Mei 1978

7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan

b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

c. Alamat instansi kerja : Dususn Simpang Raya RT 012, Desa Karya Maju

d. Kabupaten : Tanjung Jabung Barat

e. Provinsi : Jambi

f. Nomor telp instansi kerja :

g. Nomor telp Peserta : 085272075274

Teluk Nilau, 08 Juni 2023

Peserta

Foto 3 x 4

ELSY NOVIARTHA, AM.Keb

 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Elsy Noviartha, AM.Keb

2. NIP : 19780518 200701 2 012

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 18 Mei 1978
7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
c. Alamat instansi kerja : Dususn Simpang Raya RT 012, Desa Karya Maju
d. Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
e. Provinsi : Jambi
f. Nomor telp instansi kerja :
g. Nomor telp Peserta : 085272075274

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar –
benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataandan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 08 Juni 2023

Peserta uji kompetensi

Materai

RP. 10.000,-

( ELSY NOVIARTHA, AM.Keb )

NIP. 19780518 200701 2 012

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

H. ZAHARUDIN, SKM dr. DEDY GUNAWAN GINTING

NIP. 19670407 199103 1 006 NIP. 19811111 201001 1 015
 BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

1. Nama Peserta : Elsy Noviartha, AM.Keb

2. NIP : 19780518 200701 2 012

3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan

4. Jenjang Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Tungkal, 18 Mei 1978

7. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan

b. Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

c. Alamat instansi kerja : Dususn Simpang Raya RT 012, Desa Karya Maju

d. Kabupaten : Tanjung Jabung Barat

e. Provinsi : Jambi

f. Nomor telp instansi kerja :

g. Nomor telp Peserta : 085272075274

Teluk Nilau, 08 Juni 2023

Peserta

Foto 3 x 4

ELSY NOVIARTHA, AM.Keb