FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Indentitas kepala keluarga
Nama kepala : …………………………………………
Umur : ………………………………………….….
Agama : …………………………………………..
Suku : ………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………..
……………………………………………………...
Nomor Telp :-

b. Komposisi keluarga
No Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan
Kelamin dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

c. Genogram

d. Tipe keluarga
a) Jenis/ tipe keluarga
b) Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga tersebut
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

1
 e. Suku bangsa

a) Asal suku bangsa

b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

g. Status Sosial Ekonomi keluarga

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah………………………………....
…………………………………………………………………………...
b) Penghasilan………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...
c) Upaya lain yang berhubungan dengan ekonomi…………………………
…………………………………………………………………………...
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)……………………
…………………………………………………………………………...
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan…………………………………
…………………………………………………………………………...
h. Aktivitas Rekreasi keluarga
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua).
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………............

b. Tahap perkemganga keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya.

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Riwayat Keluarga inti

a) Riwayat keluarga saat ini ………………………………………………
…………………………………………………………………………..

2
 b) Riwayat penyakit keturunan……………………………………………
…………………………………………………………………………..
c) Adapun riwayat kesehatan masing-masing anggota yaitu :
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio Masalah
No Nama Umur BB yang telah
kesehatan /DPT/HB kesehatan
dilakukan
/Campak)
1
2
3

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
3. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah……………………………………………………………...
b) Type rumah……………………………………………………………..
c) Kepemilikan…………………………………………………………….
d) Jumlah dan Rasio kamar/ruangan………………………………………
e) Ventilasi/jendela………………………………………………………..
f) Septic tank : ada atau tidak…………………letak……………………...
g) Sumber air minum………………………………………………………
h) Kamar mandi/WC………………………………………………………
i) Sampah………………………………..sampah rumah tangga…………
………………………………………………………………………….
j) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan lingkungan……………
…………………………………………………………………………
k) Mobilisasi geografi……………………………………………………
…………………………………………………………………………..
l) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat………………
………………………………………………………………………….
m) System pendukung keluarga……………………………………………
………………………………………………………………………….

3
 Denah Rumah…………………………………………………………...

………………………………………………………………………….

4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga
…………………………………………………………………………..
.................................................................................................................

b. Struktur Kekuatan Keluarga

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

c. Struktur Peran
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

d. Nilai dan Norma Keluarga……………………………………………..

………………………………………………………………………….
5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
b) Interaksi dan hubungan dengan keluarga
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
d) Kegiatan keluarga dalam waktu senggang
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

4
 e) Partisipasi dalan kegiatan social
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
(dijelaskan keadaan 5 fungsi perawatan kesehatan keluarga)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d. Fungsi Reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak…………………………………………...
b) Akseptor KB (ya)…………………yang digunakan………………..
lamanya………………………………….
c) Akseptor KB (belum)…………………, alasannya………………….
d) Keterangan
lain………………………………………………………………

e. Fungsi Ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan………………………………
……………………………………………………………………
b) Pemanfaat sumber yang ada dimasyarakat………………….........
……………………………………………………………………
6. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Stress jangka panjang

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

c. Respon keluarga terhadap stressor

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

d. Strategi koping
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

5
 e. Strategi adaptasi disfungsional
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

b. Upaya lain
…………………………………………………………………………
8. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada.

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

9. PENGKAJIAN FISIK

Nama Anggota Keluarga

No Pemeriksaan
Tn.A Ny.K An.M An.M An.M An.M An.A
Riwayat Penyakit
1 ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Saat ini
Keluhan yang
2 ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
dirasakan
3 Tanda-tanda vital ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Kepala :
• Rambut
• Mata
4 • Hidung ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Telinga
• Mulut
• Leher
Dada :
5 • bentuk ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….

Paru :
• Inspeksi
6 • Ausultasi ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Perkusi
• Palpasi
6
 Jantung
• Inspeksi
7 • Ausultasi ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Perkusi
• Palpasi
Muskuloskletal
• Inspeksi
• Ausultasi
8 ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Perkusi
• Palpasi

Saraf
• Inspeksi
• Ausultasi
9 ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Perkusi
• Palpasi

Genitalia
• Inspeksi
• Ausultasi
10 ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
• Perkusi
• Palpasi

7
 FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN KELUARGA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : …………………………………...
…………………………………...
DO: ……………………………………
…………………………………..

8
PRIORITAS MASALAH
NO KRITERIA SKORE BOBOT

a Sifat masalah 1
• Aktual 3
• Resiko 2
• Potensial 1
b Kemungkinan masalah dapat di ubah 2
• Mudah 2
• Sebagian 1
• Tidak dapat 0
c Potensial masalah dapat di cegah 1
• Tinggi 3
• Cukup 2
• Rendah 1
d Menonjol masalah 1
• Segera diatasi 2
• Tidak Segera diatasi 1
• Tidak dirasakan 0

9
 INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

…………………… ……………… ………………………………..

1
……………………….. ……………………..
…………………… ………………………………..
2 ………………
………………………..
……………………..
…………………… ………………………………..
3 ………………
………………………..
……………………..

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

1 S :…………………………………………
O :…...…………………………………………
A : ……………………………………………..
P : …..………………………………………..
……………………….. ………….. …………………………….
2 ....................................................................
……………………….. ………….. …………………………….
3 ....................................................................

10
 FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN KELUARGA

a. Indentitas kepala keluarga

Nama kepala : ………………………………………………..
Umur : ……………………………………………….
Agama : ………………………………………………..
Suku : ……………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
……………………………………………….
Nomor Telp :-

b. Komposisi keluarga
No Nama Jenis Kelamin Hubungan Umur Pendidikan
dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

c. Data kesehatan utama yang terjadi pada keluarga

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Diagnosa keperawatan keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

11
e. Intervensi
a) Tujuan umum
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b) Tujuan khusus
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c) Rencana kegiatan
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
f. Implementasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
g. Evaluasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

12