FORMULIR PENDAFTARAN

KIP KULIAH UKT/SPP MAHASISWA SEMESTER 3,5,7 DAN PROFESI NERS SMT GASAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : Sabina Putri

2. N.I.M : 2011102416101
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status : Belum Kawin
5. Tempat / Tgl. Lahir : 12 September 2002
6. Alamat sekarang : Jl.Padat Karya Saliki 10 Samarinda
7. Fakultas : Kesehatan dan Farmasi
8. Jurusan / Program Studi : D3 Keperawatan
9. Jenjang Program : D.III
10. Semester Sekarang : Semester 3
11. IPK. Terakhir : 3.70
12. Tunggakan Pembayaran SPP : 4.550.000
13. Nama Ayah : Erwin Heldiansyah
14. Status Ayah : Hidup
15. Pekerjaan Ayah : Swasta
16. Detail Ayah : Selama masa pandemi covid ini bapak saya di PHK,
sebelum nya bekerja di hotel sebagai resepsionis dan
sekarang sudah tidak bekerja
17. Nama Ibu : Iis Rusmaniah
18. Status Ibu : Hidup
19. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
20. Detail Ibu : Sebagai ibu rumah tangga dirumah
21. Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp 3.000.000/ Bulan.
22. Jumlah Tanggungan :4
23. Daya Listrik (VA) : 900.000
24. Alamat Orang Tua : Jl.Padat Karya Saliki 10 Samarinda
25. Status Kepemilikan Tempat Tinggal : Sendiri

• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.

• Jika ternyata keterangan tersebut tidak benar saya bersedia menerima sanksi.

Samarinda 13 September 2021

Pemohon,

Nama Lengkap
Sabina Putri
Website http://www.umkt.ac.id, email : web@umkt.ac.id