KABUPATENSOLOKSELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO PARIK GADANG DIATEH
Jln Muaralabuh-Padang Km. 11 Kode Pos 27775

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 0053 / BASTB / Pusk / I - 2023

Pada hari ini Senin tanggal enam belas bulan januari tahun Dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : TREKSI YULIA, A.Md.Keb
NIP :19870727.201704.2.014
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Penanggung Jawab Pustu Sungai Aro Aia Angek
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : DEVI SYAFNIATI, A.Md.Keb

NIP :19880108.201704.2.007
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Terampil
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Yang mana pihak pertama telah menyerahkan Sarana Prasarana dan Alat KesehatanPustu Sungai Aro Aia
Angekkepada pihak kedua dengan data terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Pakan Rabaa, 16 Januari 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DEVI SYAFNIATI, A.Md.Keb TREKSI YULIA, A.Md.Keb

NIP. 19880108.201704.2.007 NIP.19870727.201704.2.014

Diketahui oleh :
Pengurus Barang UPT Puskesmas KPGD

ALPEN
NIP. 19860521.201406.1.002
KABUPATENSOLOKSELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO PARIK GADANG DIATEH
Jln Muaralabuh-Padang Km. 11 Kode Pos 27775

Lampiran Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan

Pustu Sungai Aro

No Nama Barang Jml Keadaan Ket

1 Honda 1 B
2 Lemari kayu 1 B
3 Lemari kaca 1 B
4 Meja 1/2 biro 1 R
5 Tempat tidur pasien 2 B
6 Meja instrumen 1 B
7 Meja instrumen 1 R
8 Sterilisator kering 1 B
9 Timbangan dewasa 1 B
10 Sterilisator basah 2 RB
11 waskom 2 B
12 Trolly waskom 1 B
13 Pengukur tinggi badan 1 B
14 Papan pengumumam 1 B
15 Tensi ( sphygnometer ) 2 1B, 1R
16 Stetoskop dokter 2 B
17 Pengukur panjang bayi 1 B
18 Timbangan bayi 2 B
19 Tas kit posbindu 1 B
20 Termos vaksin 3 B
21 Stetoskop kebidanan 2 B
22 Pispot laki - laki 1 B
23 Pispot wanita 1 B
24 Bak instrumen 1 B
No Nama Barang Jml Keadaan Ket
25 Tromol kasa 2 B
26 Korentang 1 B
27 Neerbeken 2 B
28 Com menengah 3 B
29 Com kecil 1 B
30 Partus set 1 B
31 Timbangan dewasa 3 2B, 1R
32 wifi 1 B
33 Tangga tempat tidur pasien 1 B

Pakan Rabaa,16 Januari 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DEVI SYAFNIATI, A.Md.Keb TREKSI YULIA, A.Md.Keb

NIP. 19880108.201704.2.007 NIP.19870727.201704.2.014

Diketahui oleh :
Pengurus Barang UPT Puskesmas KPGD

ALPEN
NIP. 19860521.201406.1.002

KABUPATENSOLOKSELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTO PARIK GADANG DIATEH
Jln Muaralabuh-Padang Km. 11 Kode Pos 27775

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 0137 / BASTB / Pusk / II - 2023

Pada hari ini senin tanggal tiga belas bulan februari tahun Dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ALPEN
NIP : 19860521.201406.1.002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Pengadministrasi Sarana dan Prasarana
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Della Elvi Nora, A.Md.Keb

NIP : 19900112 201704 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Penanggung Jawab Pustu Ulu Suliti
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Yang mana pihak pertama telah menyerahkan 1 ( satu ) unit kendaraan roda 2 kepada pihak kedua dengan
rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang No. Register No. Rangka No. Mesin Keadaan Ket
1. Sepeda Motor BA 6675 YC MH8BE4DFA8J606249 E451ID621298 Rusak

2,

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.
Pakan Rabaa, 13 Februari 2023
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DELLA ELVI NORA, A.Md.Keb_ ALPEN

NIP. 19900112 201704 2 009 NIP.19860521.201406.1.002

Diketahui oleh :
Kepala UPT Puskesmas

Hj. ESI CANDRAWATY, S.Si.Apt

NIP. 19691123.201406.2.002