PROGRES KEGIATAN PENYIAPAN MASYARAKAT

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Kabupaten/Kota Humbang Hasundutan (BSPS) TAHUN 2018
Nama TFL JITO PRASTIKAWA
Periode tgl 11 April s/d 10 Mei 2019
Jenis Kelamin Kesepakatan CPB
Sosialisasi
Kelurahan/ Verifikasi
NO No. BNBA Nama Calon Penerima Bantuan NIK ALAMAT Kecamatan
Desa
dan
CPB Nama
L P Penyuluhan KPB

1 6 2 3 4 5 7 8 9 10 11
1 26 LETMAN LUMBAN GAOL '1216021910740001 SITABO TABO 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
2 29 LAMSIHAR BANJARNAHOR 1216020906660001 LUMBAN JULU 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
3 36 JHONSON TOGAR BANJARNAHOR 1216022506780001 PANGKKIRAPAN 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
4 41 EDISON LUMBAN GAOL 1216022106800005 LUMBAN SIANTAR 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
5 47 MARTOGI LUMBAN GAOL 1216023011670002 SOSOR DOLOK 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
6 48 MARTUA LUMBAN GAOL 1216020809680001 LBN TONGA TONGA II 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
7 52 RANAP LUMBAN GAOL 1216022404690002 LUMBAN SIANTAR 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
8 53 PARNINGOTAN LUMBAN GAOL 1216021310800001 SITABO TABO 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
9 55 HOTMARTUA BANJAR NAHOR 1211092605740002 DUSUN III 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
10 58 MARTOHAP LUMBAN GAOL 1216021110700001 SITABO TABO 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
11 61 JANRY SUJANTO BANJARNAHOR 1216021701880002 PEA GONTING 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
12 62 SABAM SINAGA 1216021808710001 PEA GONTING 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
13 66 POLTAK HUTASOIT 1216021010740003 HUTA BARINGIN 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
14 67 HITLER SIREGAR 1216021704790002 SIBUNTUON 1 0 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
15 71 NURMALA PANDIANGAN 1216025503530001 SITAPONGAN 0 1 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
16 72 EDITA LUMBAN GAOL 1216025011620001 SITAPONGAN 0 1 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
17 73 TINORMA LUMBAN GAOL 1216024406670001 SITAPONGAN 0 1 POLLUNG POLLUNG 3-May-19 0
TOTAL 14 3 0

Petunjuk Pengisian :
1. C.T/P: Calon Tukang atau Pekerja ; Toko/PBB: Toko/Penyedia Bahan Bangunan
2. Kolom 1, 2, 3, 6, 7, 8 diisi sesuai dengan data Calon Penerima Bantuan ;
3. Kolom 4 dan 5 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori ;
4. Kolom 9 diisi tanggal kegiatan ;
5. Kolom 10,14 dan 15 diisi dengan angka “1” apabila sudah dilakukan, diisi dengan angka “0” bila belum dilakukan;
6. Kolom 11,12, 13 diisi hasil kesepakatan ;
7. Kolom 16 dan 17 merupakan pilihan angka “1” apabila termasuk salah satu kategori ;
8. Kolom 18 diisi dengan nominal rupiah.
 Format V - 3

Identifika
Kesepakatan CPB si SK Penetapan Penerima Bantuan
Kebutuh Verifikasi
Nama Nama an dan Proposal NILAI Bantuan
Penyiapa oleh Tim PKRS PBRS KELOMPOK UMUR
Calon T/P Toko/PBB
n
Teknis (Rp)
Proposal
12 13 14 15 16 17 18
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 45
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 53
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 41
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 39
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 52
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 51
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 50
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 39
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 45
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 49
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 31
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 48
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 45
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 40
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 66
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 57
0 0 1 0 17,500,000 SADA NI ROHA 52
0 0 56 0 297,500,000
 FORMAT III-25
Lampiran Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Perumahan Swadaya
Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Provinsi Sumatera Utara
Nomor ……….. Tanggal …….

Tentang Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Berupa Uang Tahun Anggaran 2019 Desa Pollung Kecamatan Pollung Kabupaten Humbang
Hasundutan

DAFTAR PENERIMA BANTUAN BERUPA UANG

UNIT KERJA
JENIS NAMA KELOMPOK
NO NO BNBA NAMA NO KTP ALAMAT TEMPAT TINGGAL DESA, KECAMATAN,KABUPATEN BANK/POS PENYALUR
KELAMIN
NAMA KODE

26 L SITABO TABO Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA

1 LETMAN LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
'1216021910740001
29 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
2 LAMSIHAR BANJARNAHOR Hasundutan
MANDIRI
1216020906660001 LUMBAN JULU
36 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
3 JHONSON TOGAR BANJARNAHOR Hasundutan
MANDIRI
1216022506780001 PANGKKIRAPAN
41 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
4 EDISON LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216022106800005 LUMBAN SIANTAR
47 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
5 MARTOGI LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216023011670002 SOSOR DOLOK
48 L LBN TONGA TONGA II Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
6 MARTUA LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216020809680001
52 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
7 RANAP LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216022404690002 LUMBAN SIANTAR
53 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
8 PARNINGOTAN LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216021310800001 SITABO TABO
55 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
9 HOTMARTUA BANJAR NAHOR Hasundutan
MANDIRI
1211092605740002 DUSUN III
58 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
10 MARTOHAP LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216021110700001 SITABO TABO
61 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
11 JANRY SUJANTO BANJARNAHOR Hasundutan
MANDIRI
1216021701880002 PEA GONTING
62 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
12 SABAM SINAGA Hasundutan
MANDIRI
1216021808710001 PEA GONTING
66 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
13 POLTAK HUTASOIT Hasundutan
MANDIRI
1216021010740003 HUTA BARINGIN
67 L Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
14 HITLER SIREGAR Hasundutan
MANDIRI
1216021704790002 SIBUNTUON
71 P Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
15 NURMALA PANDIANGAN Hasundutan
MANDIRI
1216025503530001 SITAPONGAN
72 P Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
16 EDITA LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216025011620001 SITAPONGAN
73 P Desa Pollung,Kec. Pollung, Kab. Humbang SADA NI ROHA
17 TINORMA LUMBAN GAOL Hasundutan
MANDIRI
1216024406670001 SITAPONGAN

Ditetapkan di

Pada tanggal ………...….2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Perumahan Swadaya

NAIMUL AHMAD RANGKUTI

NIP. 19701005 199203 1 007

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN
SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA
JI.Jend Besar Abdul.Haris Nasution NO 20 Pangkalan Mansyur Medan 20143
Telepon/Fax(061)42780987

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN
PERUMAHAN SWADAYA
) BSPS (
TAHUN 2019
PROVINSI SUMATERA UTARA

No. BNBA : 26
NIK : '1216021910740001
NAMA : LETMAN LUMBAN GAOL
KPB : SADA NI ROHA
Alamat : SITABO TABO
Desa : POLLUNG
Kecamatan : POLLUNG
Kabupaten : HUMBANG HASUNDUTAN

DESA POLLUNG KECAMATAN POLLUNG

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
 FORMAT II-11
PERMOHONAN BSPS

Pollung, 20 Juni 2019

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya Wilayah 1
Satuan Kerja Penyedian Rumah Swadaya

Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LETMAN LUMBAN GAOL
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : SITABO TABO
Kabupaten Humbang Hasundutan
Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1 : warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2 : termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BSPS;
3 : memiliki/menguasai tanah;
belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya
4 : dengan kondisi tidak layak huni *);
5: belum pernah
memiliki memperoleh
keswadayaan dan BSPS atau membangun
berencana bantuan sejenis dari pemerintah;
rumah
6: baru/meningkatkan kualitas rumah *);
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat
diberikan BSPS tahun 2019

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a. fotokopi KTP dan KK
surat pernyataan yang masih
penghasilan berlaku;
dari ybs diketahui kepala desa/lurah/instansi
b. tempat bekerja *);
fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat
c. keterangan menguasai tanah dari kepala desa/lurah *);
d. rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang);
e. surat pernyataan mengikuti program; dan
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Desa/Lurah Pemohon,

TROSKY BANJARNAHOR LETMAN LUMBAN GAOL

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 FORMAT II-12
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LETMAN LUMBAN GAOL
NIK : '1216021910740001
Umur : 45 Tahun
Alamat : SITABO TABO
Pekerjaan : PETANI

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya

rata-rata sebesar Rp 1.200.000/bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk
melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan
Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pollung, 20 Juni 2019

Lurah/Kepala Desa Yang membuat pernyataan,

TROSKY BANJARNAHOR LETMAN LUMBAN GAOL

 FORMAT II-14

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS

Nama : LETMAN LUMBAN GAOL

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : SITABO TABO
Kabupaten Humbang Hasundutan
Provinsi Sumatera Utara

dengan ini menyatakan:

1 memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
2 belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi
tidak layak huni;
3 belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4 memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5 menggunakan BSPS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan
pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan
6 Rencana Anggaran
akan menghuni Biaya
rumah (RAB)
yang sehingga menjadi layak
dibangun/ditingkatkan huni *) dalam
kualitasnya tahun
melalui anggaran
BSPS *);
berjalan;
7 bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
8 dalam hal bantuan berupa uang:
a. memberi kuasa kepada PPK untuk melihat isi rekening;
b.  bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti ketentuan pelaksanaan BSPS,
yaitu:
1) mengembalikan bantuan dengan memberi kuasa kepada PPK untuk melakukan
pendebetan rekening;
2) sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak
saya manfaatkan.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat
pernyataan ini tidak dengan sebenrnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai
peraturan perundang-undangan.

SITABO TABO ...... JUNI 2019

Yang menyatakan,

LETMAN LUMBAN GAOL

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 FORMAT III-4

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

Nomor BNBA : 26
Nama Penerima Bantuan : LETMAN LUMBAN GAOL
Nomor KTP : '1216021910740001
Alamat : SITABO TABO
Desa/Kelurahan : POLLUNG
Kecamatan : POLLUNG
Kabupaten/Kota : Humbang Hasundutan

1 Bentuk Swadaya : Kopi 200 batang 2 Bentuk Swadaya : Ternak BB 2 Ekor

Besaran/Jumlah : Rp. 4.000.000 Besaran/Jumlah : 3.000.000

3 Bentuk Swadaya : ......................................... 4 Bentuk Swadaya : .........................................

Besaran/Jumlah :......................................... Besaran/Jumlah :.........................................

Desa Pollung, ..... Juni 2019

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan,

JITO PRASTIKAWA LETMAN LUMBAN GAOL

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala Desa/Lurah

TROSKY BANJARNAHOR
 FORMAT III-15
SPESIFIKASI TEKNIS

Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya

Nomor BNBA : 26

Nomor KTP : '1216021910740001

Nama Penerima Bantuan : LETMAN LUMBAN GAOL

Alamat : SITABO TABO

Desa/Kelurahan : POLLUNG

Kecamatan : POLLUNG

Kabupaten/Kota : HUMBANG HASUNDUTAN

A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG FOTO KOMPONEN RUMAH YANG

SKETSA
AKAN DIPERBAIKI AKAN DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG FOTO KOMPONEN RUMAH YANG

AKAN DIPERBAIKI AKAN DIPERBAIKI
Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran rumah : 4x5m 2

Ukuran rumah : 5 x 6 m2

Kondisi Struktur Kondisi Struktur

-     Pondasi : TIDAK ADA -     Pondasi : COR

-     Sloof : ADA -     Sloof : COR

-     Kolom/tiang : KAYU -     Kolom/tiang : COR

-     Ring balok : KAYU -     Ring balok : COR

-     Kerangka atap : KAYU -     Kerangka atap : KAYU

Kondisi Non Struktur Kondisi Non Struktur

-     Penutup Atap : RUSAK BERAT -     Penutup Atap : SENG

-     Dinding pengisi : RUSAK BERAT -     Dinding pengisi : KAYU

-     Kusen : RUSAK BERAT -     Kusen : KAYU

-     Lantai : RUSAK BERAT -     Lantai : PLESTERAN

Pencahayaan : 20% Pencahayaan : 0.4

Penghawaan : 20% Penghawaan : 0.4

Ketersediaan MCK : TIDAK ADA Ketersediaan MCK : ADA

Titik Koordinat : 2020'5",98O43'57" LU Titik Koordinat : 2020'5",98O43'57" LU

1408,0m,353 0
BT 1408,0m,353 0
BT

Desa Pollung, ...... Juni 2019

Difasilitasi oleh, Diajukan oleh,

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Penerima Bantuan

JITO PRASTIKAWA .................................... LETMAN LUMBAN GAOL

Disahkan oleh, Diverifikasi oleh,

Tim Teknis Koordinator
Kabupaten/Kota Fasilitator Kabupaten/Kota

DINA V.W.O SIMAMORA PARLIN B SILABAN

NIP.19801004 201001 2 020
 FORMAT III-13

(KOP DESA/KELURAHAN)
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
Nomor : ……..……………………….

Yang bertanda tangan ini :

Nama : TROSKY BANJARNAHOR
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : POLLUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah milik/dikuasai …………………(Penerima BSPS), berupa tanah kering dengan batas-
batas :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh :
……………………. (Penerima BSPS)
Alamat……………………….., Desa Pollung
Kecamatan Pollung, Kabupaten Humbang Hasundutan, Provinsi Sumatera Utara
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan ……………………..

3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ……………… (Penerima BSPS) dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.

4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.

5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah tersebut tidak ada
karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

Pollung, ………………............ 2019

Kepala Desa Pollung

(TROSKY BANJARNAHOR)

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT III-3

LEMBAR PENILAIAN RTLH

A. FORMAT PENILAIAN

B. FOTO/DOKUMENTASI

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni
FOTO RUMAH/TANAH KAVLING
Rumah Rusak Total
Belum ada Rumah

Tenaga Fasilitator Lapangan …………,…………….. 20……

Calon Penerima Bantuan,

JITO PRASTIKAWA LETMAN LUMBAN GAOL