Perbub 38

SALINAN
BUPATI TOBA SAMOSIR

PROVINSI SUMATERA UTARA
PERATURAN BUPATI TOBA SAMOSIR

NOMOR TAHUN 2016
TENTANG
TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA
BUPATI TOBA SAMOSIR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan tata kelola pengadaan

barang/jasa yang baik di Desa, serta meningkatkan
pemberdayaan masyarakat Desa, perlu diatur mengenai tata
cara Pengadaan Barang/Jasa yang sederhana, jelas dan
komprehensif, dengan tetap memperhatikan tata nilai
pengadaan dan prinsip-prinsip pengadaan barang/jasa;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 1 ayat (1)
Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa disebutkan bahwa pedoman
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa diatur oleh Bupati
dalam bentuk Peraturan Bupati;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati Toba Samosir tentang Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Toba Samosir dan Kabupaten
Daerah Tingkat II Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
-2-
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
6. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5558) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014
tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5694);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
Kode Dan Data Daya Wilayah Administrasi Pemerintahan;
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa,
-3-
15. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang
Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGADAAN

BARANG/JASA DI DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Kabupaten adalah Kabupaten Toba Samosir.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Daerah adalah Kabupaten Toba Samosir.
4. Bupati adalah Bupati Toba Samosir.
5. Camat adalah Kepala Kecamatan sebagai Perangkat Pemerintah Kabupaten Toba
Samosir.
6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah
yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat
setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan
dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara kesatuan Republik Indonesia.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
9. Kepala Desa adalah pejabat pemerintah desa yang mempunyai wewenang, tugas
dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga desanya dan
melaksanakan tugas dan perintah dari Pemerintah Daerah.
10. Keputusan Kepala Desa adalah Penetapan yang bersifat konkrit, individual dan
final.
11. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa yang selanjutnya disebut
PKPKDes adalah Kepala Desa yang karena jabatannya mempunyai kewenangan
menyelenggarakan keseluruhan pengelolaan keuangan Desa.
12. Keuangan Desa adalah semua hak dan kewajiban yang dapat dinilai dengan
uang dan barang yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban
desa.
13. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disebut APBDes adalah
rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
14. Negosiasi adalah suatu cara untuk mencapai suatu kesepakatan dalam
Pangadaan barang/jasa melalui diskusi normal
-4-
15. Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa yang selanjutnya disebut PTPKD
adalah perangkat desa yang membantu Kepala Desa untuk melaksanakan
pengelolaan keuangan desa.
16. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat
sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra Pemerintah Desa dalam
memberdayakan masyarakat.
17. Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut dengan Pengadaan
Barang/Jasa adalah kegiatan untuk memperoleh Barang/Jasa oleh Pemerintah
Desa, baik dilakukan dengan cara Swakelola maupun melalui Penyedia
Barang/Jasa.
18. Penyedia Barang/Jasa adalah badan usaha atau perorangan yang menyediakan
barang/jasa.
19. Swakelola adalah kegiatan pengadaan Barang/jasa dimana pekerjaannya
direncanakan, dikerjakan dan/atau diawasi sendiri oleh tim pengelola kegiatan.
20. Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut TPK
adalah tim yang ditetapkan oleh Kepala Desa dengan Surat Keputusan, terdiri
dari unsur Pemerintah Desa dan Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa untuk
melaksanakan Pengadaan Barang/jasa.
21. Aparat Pengawas Intern Pemerintah atau Pengawas Intern pada
institusi lain yang selanjutnya disebut APIP adalah aparat yang
melakukan pengawasan melalui audit, reviu, evaluasi,
pemantauan dan kegiatan pengawasan lainnya terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi.
22. Fakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisi ikrar untuk
mencegah dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme
dalam Pengadaan Barang/Jasa.
23. Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak
berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh
Pengguna Barang.
24. Pekerjaan Konstruksi adalah seluruh pekerjaan yang
berhubungan dengan pelaksanaan konstruksi bangunan atau
pembuatan wujud fisik lainnya.
25. Jasa Konsultasi adalah jasa layanan profesional yang
membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware).
26. Dokumen Pengadaan adalah dokumen yang ditetapkan oleh
Tim Pengelola Kegiatan yang memuat informasi dan ketentuan
yang harus ditaati oleh para pihak dalam proses Pengadaan
Barang/Jasa.
27. Surat Perjanjian Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Surat
Perjanjian adalah perjanjian tertulis antara Tim Pengelola Kegiatan dengan
Penyedia Barang/Jasa atau pelaksana Swakelola.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Peraturan Bupati ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah
Desa dalam melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa yang dibiayai dengan
menggunakan APBDes.
-5-
Pasal 3
Tujuan diberlakukannya Peraturan Bupati ini adalah agar pengadaan barang/jasa

yang dilaksanakan oleh Pemerintah Desa sesuai dengan tata kelola yang baik dan
sesuai dengan prinsip-prinsip pengadaan barang/jasa di Desa.
Pasal 4
(1) Pengadaan Barang/Jasa di Desa pada prinsipnya dilakukan secara swakelola oleh
Pemerintah Desa dengan melibatkan seluruh masyarakat Desa setempat dengan
semangat gotong royong, memanfaatkan kearifan lokal, serta memaksimalkan
penggunaan material/bahan dari wilayah desa, untuk memperluas kesempatan
kerja dan pemberdayaan masyarakat setempat.
(2) Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang tidak dapat dilaksanakan secara swakelola
baik sebagian maupun keseluruhan, dapat dilaksanakan oleh penyedia
Barang/Jasa yang dianggap mampu.
Pasal 5
Pengadaan barang dan jasa di Desa yang pembiayaannya bersumber dari

APBDesa, tidak termasuk dalam ruang lingkup Pasal 2 Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2010 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Presiden No 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
BAB III
PRINSIP DAN ETIKA TATA NILAI PENGADAAN
Bagian Kesatu
Prinsip Tata Nilai Pengadaan
Pasal 6
(1) Pengadaan Barang/Jasa di Desa tidak dibolehkan atau tidak diperkenankan

menggunakan bahan, material, dan/atau barang/alat yang dapat merusak
lingkungan sekitar.
(2) Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang menggunakan bahan pabrikasi diutamakan
produksi dalam negeri yang telah memiliki Standar Nasional Indonesia (SNI).
(3) Prinsip-prinsip Pengadaan Barang/Jasa bagi Pemerintah Desa sebagai berikut:
a. efisien berarti Pengadaan Barang/Jasa harus diusahakan dengan
menggunakan dana dan daya yang minimum untuk mencapai kualitas dan
sasaran dalam waktu yang ditetapkan atau menggunakan dana yang telah
ditetapkan untuk mencapai hasil dan sasaran dengan kualitas yang
maksimum;
b. efektif berarti Pengadaan Barang/Jasa harus sesuai dengan kebutuhan dan
sasaran yang telah ditetapkan serta memberikan manfaat yang sebesar-
besarnya;
c. transparan berarti semua ketentuan dan informasi mengenai Pengadaan
Barang/Jasa bersifat jelas dan dapat diketahui secara luas oleh masyrakat dan
Penyedia Barang/Jasa yang berminat;
-6-
d. pemberdayaan masyarakat Desa, berarti pengadaan barang/jasa harus

dijadikan sebagai wadah mengembangkan kemandirian dan kesejahteraan
masyarakat dengan meningkatkan pengetahuan sikap, keterampilan,
perilaku, kemampuan, kesadaran, serta memanfaatkan sumber daya melalui
penetapan kebijakan, program, kegiatan, dan pendampingan yang sesuai
dengan esensi masalah dan prioritas kebutuhan masyarakat Desa;
e. gotong royong, berarti penyediaan tenaga kerja secara cuma-cuma oleh
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan di Desa;dan
f. akuntabel, berarti harus sesuai dengan aturan dan ketentuan yang terkait
dengan Pengadan Barang/Jasa sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Bagian Kedua
Etika Tata Nilai Pengadaan
Pasal 7
Para pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa harus mematuhi
etika meliputi bertanggungjawab, mencegah kebocoran dan pemborosan keuangan
desa, mendukung pembangunan di Desa dengan mendayagunakan Sumber Daya
Manusia sesuai kewenangan Desa, serta patuh terhadap ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.
BAB IV
PENGELOLAAN KEGIATAN
Bagian Kesatu
Pembentukan TPK
Pasal 8
(1) Untuk melaksanakan Pengadaan Barang dan Jasa di Desa di bentuk TPK.
(2) TPK adalah Tim yang ditetapkan oleh Kepala Desa dengan Keputusan Kepala
Desa.
(3) TPK sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri dari unsur Pemerintah Desa
dan unsur Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa setempat.
(4) Unsur Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah Perangkat
Desa yang memiliki kemampuan dalam menjalankan tugas dan fungsinya.
(5) Unsur Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), adalah sebagai anggota aktif.
(6) TPK ditetapkan sesuai kebutuhan yang terdiri atas:
a. ketua, adalah berasal dari Perangkat Desa;
b. sekretaris, adalah berasal dari ketua salah satu unsur Lembaga Ketahanan
Masyarakat Desa; dan
c. 3 (tiga) anggota berasal dari unsur perangkat Desa dan atau dari unsur
Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa.
(7) Untuk ditetapkan sebagai anggota TPK harus memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. memiliki integritas, disiplin, dan bertanggungjawab dalam melaksanakan
tugas;
b. mampu mengambil keputusan, serta tidak pernah terlibat Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme;
c. menanda tangani Fakta Integritas;
-7-
d. tidak menjabat sebagai Sekretaris Desa dan bendahara di Pemerintah desa; dan
e. memiliki kemampuan kerja secara berkelompok dalam melaksanakan setiap
tugas/pekerjaannya.
(8) Pemerintah Desa menyediakan operasional TPK yang bersumber dari setiap dana
kegiatan.
(9) Operasional TPK sebagaimana dimaksud pada ayat (8) terdiri dari honorarium,
transport, alat tulis kantor, cetak dan penggandaan, dokumentasi, biaya rapat
dan pembuatan laporan kegiatan.
(10)Besaran maksimal honorarium TPK untuk setiap kegiatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (9) adalah :
a. pengadaan barang/jasa dengan nilai sampai Rp. 50.000.000,00 (lima puluhjuta
rupiah) tidak diberikan honorarium;
b. pengadaan barang/jasa dengan nilai di atas Rp. 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah) sampai dengan Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)
ditetapkan sebesar :
1. Ketua Rp. 400.000,00 (empat ratus ribu rupiah) ;
2. Sekretaris Rp. 375.000,00 (tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
3. Anggota Rp. 350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah).
c. pengadaan barang/jasa dengan nilai di atas Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta
rupiah ditetapkan sebesar :
1. Ketua Rp. 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah);
2. Sekretaris Rp. 475.000,00 (empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah);
3. Anggota Rp. 450.000,00 (empat ratus lima puluh ribu rupiah).
(11)Besaran Operasional TPK sebagaimana dimaksud pada ayat (8) maksimal 5%

(lima perseratus) dari dana setiap kegiatan.
Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang TPK
Pasal 9
(1) Dalam menyusun rencana pelaksanaan pengadaan barang/jasa TPK memiliki

tugas pokok dan kewenangan sebagai berikut:
a. mengumumkan rencana umum pengadaan barang/jasa di tempat-tempat
strategis di desa;
b. menyusun Rencana Anggaran Biaya (RAB) berdasarkan data harga pasar
setempat;
c. menetapkan spesifikasi teknis barang/jasa;
d. khusus pekerjaan kontruksi, disertai gambar rencana kerja/sketsa;
e. menetapkan Penyedia Barang/Jasa;
f. membuat rancangan Surat Perjanjian;
g. menandatangani Surat Perjanjian;
h. menyimpan dan menjaga keutuhan dokumen pengadaan Barang/Jasa;dan
i. melaporkan semua kegiatan dan menyerahkan hasil Pengadaan Barang/Jasa
kepada Kepala Desa dengan disertai Berita Acara Serah Terima Penyelesaian
Pekerjaan.
-8-
Pasal 10
(1) Untuk membantu pelaksanaan tugas, TPK dapat menggunakan tenaga ahli/teknis
yang berasal dari Aparatur Sipil Negara (ASN) maupun swasta yang berbadan
hukum, maupun perorangan sesuai dengan kualifikasi bidangnya.
(2) Tenaga Ahli/Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan biaya
jasa 1% (satu persen) dari niai kegiatan yang merupakan bagian maksimal
Operasional TPK.
(3) TPK yang menggunakan tenaga Ahli/Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
membuat perjanjian kerja yang diketahui oleh Kepala Desa.
(2) TPK dilarang mengadakan ikatan perjanjian atau menandatangani Surat
Perjanjian dengan Penyedia Barang/Jasa apabila belum tersedia anggaran dan
melebihi pagu kegiatan yang ditetapkan dalam APBDesa.
BAB V
PENGADAAN BARANG/JASA MELALUI KEGIATAN SWAKELOLA
Bagian Kesatu
Ketentuan Umum
Pasal 11
(1) Swakelola merupakan kegiatan Pengadaan Barang/Jasa dimana

pekerjaannya direncanakan, dikerjakan dan/atau diawasi sendiri oleh TPK.
(2) Pelaksanaan Swakelola oleh TPK meliputi kegiatan persiapan, pelaksanaan,
pengawasan, penyerahan, pelaporan, dan pertanggungjawaban hasil pekerjaan.
(3) Khusus untuk pekerjaan kontruksi tidak sederhana, yaitu pekerjaan konstruksi
yang membutuhkan tenaga ahli dan/atau peralatan berat, tidak dapat
dilaksanakan dengan cara swakelola.
Bagian Kedua
Rencana Pelaksanaan
Pasal 12
Rencana pelaksanaan swakelola meliputi :

a. rencana anggaran biaya;
b. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
c. rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan material dan kebutuhan
peralatan;
d. khusus pekerjaan konstruksi, menetapkan gambar rencana kerja sketsa;
e. spesifikasi teknis;
f. Perhitungan pembayaran upah dan honor sesuai yang ditetapkan APBDesa
Bagian Ketiga
Pelaksanaan
Pasal 13
(1) Khusus untuk pekerjaan konstruksi, TPK :

a. menunjuk 1 (satu) orang anggota sebagai penanggung jawab teknis
pelaksanaan pekerjaan yang dianggap mampu atau mengetahui teknis
kegiatan/pekerjaan;
b. dapat dibantu oleh personil yang ditunjuk dari dinas teknis terkait; dan/atau
c. dapat dibantu oleh pekerja (tukang dan/atau mandor).
-9-
(2) TPK wajib memonitoring atas kemajuan fisik semua kegiatan pekerjaan yang
menjadi tanggungjawabnya, selanjutnya dievaluasi setiap minggu.
(3) Khusus pekerjaan konstruksi yang dilakukan secara Swakelola, TPK mengajukan
pencairan dana kepada PKPKDes dengan 2 (dua) tahap yaitu:
a. tahap pertama :sebesar 60% (enam puluh perseratus) sesuai kebutuhan;
b. tahap kedua :sebesar 40% (empat puluh perseratus) setelah TPK
mempertanggungjawabkan 100% (seratus perseratus) dari nilai uang yang
diminta pada tahap pertama yang telah dipergunakan.
(4) TPK wajib melaporkan kemajuan realisasi keuangan dan realisasi fisik pekerjaan
setiap bulan kepada Kepala Desa selaku PKPKD secara tertulis.
(5) TPK wajib membuat laporan pertanggungjawaban hasil pekerjaan/kegiatan
kepada Kepala Desa selaku PKPKD secara tertulis.
BAB VI
KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA
MELALUI PENYEDIA BARANG/JASA
Bagian Kesatu
Ketentuan Umum
Pasal 14
(1) Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia Barang/Jasa dimaksudkan untuk

memenuhi kebutuhan barang/jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Swakelola maupun memenuhi kebutuhan barang/jasa secara langsung di Desa.
(2) Dalam hal TPK mengundang Penyedia Barang/Jasa di Desa harus memiliki
kriteria sebagai berikut :
a. memiliki izin usaha yang masih aktif dengan alamat tetap dan jelas serta dapat
dijangkau dengan jasa pengiriman didukung dengan kebenaran usaha dari
Kepala Desa Kecuali untuk tukang batu, dan tukang kayu dan sejenisnya.;
b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. untuk pekerjaan konstruksi, mampu menyediakan tenaga ahli dan atau
peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan.
Bagian Kedua
Perencanaan Pelaksanaan
Pasal 15
(1) Dalam perencanaan Pengadaan Barang/Jasa TPK harus mempertimbangkan :

a. kondisi/keadaan yang sebenarnya di lokasi/lapangan;
b. kepentingan masyarakat setempat;
c. jenis, sifat dan nilai Barang/Jasa serta jumlah Penyedia Barang/Jasa yang ada;
d. kebutuhan barang/bahan dan;
e. kemampuan penyedia barang dan jasa.
(2) TPK menyusun rencana Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa yang melalui hasil
musyawarah meliputi :
a. rencana anggaran biaya berdasarkan harga pasar setempat atau harga pasar
terdekat;
b. penetapan jadwal dan pembagian tim survey harga pasar;
c. rencana anggaran biaya dapat memperhitungkan ongkos kirim atau ongkos
pengambilan atas barang/jasa;
-10-
d. mencantumkan spesifikasi teknis barang/jasa;

e. khusus untuk pekerjaan konstruksi, disertai gambar rencana kerja/sketsa.
Bagian Ketiga
Pelaksanaan
Pasal 16
(1) Pengadaan Barang/Jasa meliputi:

a. pengadaan Barang/Jasa dengan nilai sampai dengan Rp.50.000.000 (lima
puluh juta rupiah);
b. pengadaan Barang/Jasa dengan nilai di atas 50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) sampai dengan Rp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah);dan
c. pengadaan Barang/Jasa dengan nilai diatas Rp.200.000.000 (dua ratus juta
rupiah).
(2) Tata cara pengadaan barang/jasa dengan nilai sampai dengan Rp.50.000.000
(lima puluh juta rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a:
a. TPK membeli Barang/Jasa kepada 1 (satu) Penyedia Barang/Jasa;
b. Pembelian dilakukan tanpa melakukan permintaan penawaran secara tertulis;
c. TPK melakukan negoisasi (tawar menawar) secara langsung kepada penyedia
Barang/Jasa untuk memperoleh harga yang lebih murah;
d. penyedia Barang/Jasa memberikan bukti transaksi berupa nota, faktur
pembelian untuk dan atas nama TPK.
(3) Tata cara pengadaan barang/jasa dengan nilai di atas 50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) sampai dengan nilai Rp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b :
a. TPK melakukan pengadaan langsung atas barang/jasa kepada 1 (satu) Penyedia
Barang/Jasa;
b. TPK melakukan permintaan penawaran secara tertulis dari Penyedia
Barang/Jasa dengan dilampiri daftar barang/jasa (rincian barang/jasa atau
ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan);
c. penyedia Barang/Jasa menyampaikan penawaran tertulis pada format yang
telah disediakan oleh TPK yang berisikan daftar barang/jasa (rincian
barang/jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan) dan harga;
d. TPK melakukan negosiasi (tawar menawar) dengan penyedia Barang/Jasa
untuk memperoleh harga yang lebih murah tetapi tidak mengurangi jumlah dan
kualitas barang/jasa yang diadakan serta tidak memperpanjang masa
penyerahan barang atau penyelesaian pekerjaan, bukti negosiasi (tawar
menawar) berupa berita acara hasil negosiasi;
e. penyedia Barang/Jasa memberikan bukti transaksi berupa nota, faktur
pembelian, untuk dan atas nama TPK;
f. TPK mengumumkan data pekerjaan dan penyedia barang/jasa terpilih di papan
pengumuman Kantor Desa dan papan/tempat strategis di desa terdiri dari:
1. nama barang atau pekerjaan yang diadakan;
2. nama dan alamat penyedia barang/jasa;
3. harga akhir hasil negosiasi (tawar menawar);
4. jangka waktu penyerahan barang atau pelaksanaan pekerjaan;
5. tanggal diumumkan.
-11-
(4) Tata cara pengadaan barang/jasa dengan nilai diatas Rp. 200.000.000 (dua ratus
juta rupiah) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c :
a. TPK mengundang dan meminta 2 (dua) penawaran secara tertulis dari 2 (dua)
Penyedia Barang/Jasa yang berbeda dilampiri dengan daftar barang/jasa
(rincian barang/jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan) dan
spesifikasi teknis barang/jasa;
b. penyedia Barang/Jasa menyampaikan penawaran secara tertulis yang berisi
daftar barang/jasa (rincian barang/jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume,
dan satuan) dan harga;
c. TPK menilai pemenuhan spesifikasi teknis barang/jasa terhadap kedua
Penyedia Barang/Jasa yang memasukan penawaran;
d. apabila spesifikasi teknis barang/jasa yang ditawarkan :
1. dipenuhi oleh kedua Penyedia Barang/Jasa, maka dilanjutkan dengan proses
negosiasi secara bersamaan;
2. apabila dipenuhi oleh salah satu Penyedia Barang/Jasa, maka TPK tetap
melanjutkan negosiasi kepada Penyedia Barang/Jasa yang memenuhi
spesifikasi teknis tersebut;
3. jika tidak dipenuhinya oleh kedua Penyedia Barang/Jasa, maka TPK
membatalkan proses pengadaan.
e. apabila spesifikasi teknis sebagaimana dimaksud pada huruf d angka 3 tidak
terpenuhi, maka TPK melaksanakan kembali proses pengadaan sebagaimana
dimaksud pada huruf a kepada penyedia barang/jasa yang lain.
f. TPK melakukan negosiasi (tawar menawar) untuk memperoleh harga yang lebih
murah diantara kedua Penyedia Barang/Jasa tetapi tidak mengurangi jumlah
dan kualitas barang/jasa yang diadakan serta tidak memperpanjang masa
penyerahan barang atau penyelesaian pekerjaan bukti negosiasi (tawar
menawar) berupa berita acara hasil negosiasi;
g. ketua TPK dan Penyedia Barang/Jasa menandatangani surat perjanjian yang
berisi sekurang-kurangnya:
1. tanggal dan tempat dibuatnya surat perjanjian para pihak;
2. ruang lingkup pekerjaan;
3. nilai pekerjaan;
4. hak dan kewajiban para pihak;
5. ketentuan sertifikat garansi yang diterbitkan oleh Produsen atau pihak yang
ditunjuk secara sah oleh Produsen (khusus pengadaan barang);
6. jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan;
7. ketentuan keadaan kahar (Force Majeure);
8. sanksi, termasuk denda keterlambatan; dan
9. Tata cara pembayaran.
h. pihak Penyedia Barang/Jasa yang berwenang menandatangi Surat Perjanjian
sebagaimana dimaksud pada huruf g, adalah pemilik toko, Pemilik Usaha
Dagang, Direksi dan/atau Pihak lain yang bukan Direksi atau yang
namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar
sepanjang pihak tersebut pengurus/karyawan perusahaan yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari Direksi atau pihak yang sah
berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar;
-12-
i. TPK mengumumkan data barang/pekerjaan dan penyedia barang/jasa terpilih

di papan pengumuman Kantor Desa dan /tempat berkumpulnya warga atau
tempat starategis yang mudah dilihat dan dapat dibaca, sekurang-kurangnya
mencantumkan:
1. nama barang atau pekerjaan yang diadakan;
2. nama dan alamat penyedia barang/jasa;
3. harga hasil negosiasi ;
4. jangka waktu penyerahan barang atau pelaksanaan pekerjaan;
5. tanggal diumumkan.
(5) Format tata cara pengadaan barang/jasa di Desa yang pembiayaannya
bersumber dari APBDesa dengan Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal
15 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan Bupati ini.
(6) Apabila TPK menerima kenaikan harga yang tidak wajar dan atau kelangkaan
bahan material dari penyedia barang/jasa pada waktu pelaksanaan
kegiatan/pekerjaan, maka penyedia barang/jasa wajib menyampaikan
pernyataan secara tertulis kepada TPK dan selanjutnya TPK diketahui Kepala
Desa melaporkan kepada Bupati melalui Camat.
(7) Laporan pernyataan Penyedia barang/ jasa sebagaimana dimaksud pada ayat
(6) paling lambat 7 (tujuh) hari sejak diterima, Bupati memberikan jawaban
secara tertulis menerima atau menolak.
(8) TPK melanjutkan atau tidak melanjutkan proses pelaksanaan kegiatan sampai
adanya jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (7).
Bagian Keempat
Perubahan Ruang Lingkup Pekerjaan
Pasal 17
(1) Apabila terjadi perubahan paket pekerjaan berdasarkan hasil musyawarah desa
maka TPK dapat memerintahkan secara tertulis kepada penyedia Barang/Jasa
untuk melakukan perubahan ruang lingkup pekerjaan.
(2) Perubahan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. menambah atau mengurangi volume pekerjaan;
b. mengurangi jenis pekerjaan;
c. mengubah spesifikasi teknis; dan/atau
d. melaksanakan pekerjaan tambah.
(3) Untuk perubahan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c dan huruf d, Penyedia Barang/Jasa menyampaikan penawaran tertulis
kepada TPK.
(4) TPK melakukan negosiasi dengan Penyedia Barang/Jasa baik teknis
maupun harga sehingga diperoleh harga yang murah dan secara teknis dapat
dipertanggungjawabkan.
(5) Untuk nilai Pengadaan Barang/Jasa di atas Rp. 200.000.000 (dua ratus juta
rupiah), dilakukan addendum surat perjanjian yang memuat perubahan ruang
lingkup dan total nilai pekerjaan yang disepakati.
(6) Perubahan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
untuk menambah pekerjaan dan/atau melaksanakan pekerjaan tambahan
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dilapangan dan ketersediaan anggaran.
-13-
Bagian Kelima
Pembayaran Prestasi Kerja
Pasal 18
(1) Pembayaran atas prestasi pekerjaan diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa

setelah pekerjaan selesai sesuai ketentuan perjanjian.
(2) Pembayaran atas prestasi pekerjaaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa setelah TPK melakukan pemeriksaan
yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan barang/jasa dan berita acara
serah terima barang/jasa.
Bagian Keenam
Keadaan Kahar (Force Majeure)
Pasal 19
(1) Keadaan kahar (force majeure) merupakan salah satu keadaan yang terjadi
diluar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga
kewajiban yang ditentukan dalam Surat Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi.
(2) Yang dapat digolongkan sebagai keadaan Kahar (force majeure) dalam Surat
Perjanjian Pengadaan Barang/Jasa di Desa meliputi:
a. bencana alam;
b. kerusuhan sosial masyarakat;
c. bencana sosial;
d. kebakaran; dan/atau
e. gangguan dampak lingkungan/industri lainnya;
yang dinyatakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah yang membidangi.
(3) Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (force majeure), TPK memberitahukan tentang
terjadinya keadaan kahar (force majeure) kepada Bupati secara tertulis dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender.
(4) Hal–hal merugikan dalam Pengadaan Barang/Jasa yang disebabkan oleh
perbuatan atau kelalaian para pihak Penyedia Barang/Jasa tidak termasuk
kategori Keadaan Kahar (force majeure).
(5) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh
terjadinya keadaan kahar (force majeure) tidak dikenakan sanksi.
(6) Setelah terjadinya keadaan kahar (force majeure), para pihak dapat melakukan
kesepakatan kembali, dan selanjutnya dituangkan dalam perubahan Surat
Perjanjian Kerja.
Bagian Ketujuh
Pemutusan Surat Perjanjian
Pasal 20
TPK secara sepihak dapat melakukan pemutusan Surat Perjanjian Kerja apabila :
a. waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan Penyedia
Barang/Jasa sudah melampaui 14 (empat belas) hari kalender;
b. penyedia Barang/Jasa lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya
dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan
oleh TPK;dan
c. penyedia Barang/Jasa terbukti melakukan Korupsi Kolusi Nepotisme,
kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh
instansi yang berwenang.
-14-
Bagian Kedelapan
Penyelesaian Perselisihan
Pasal 21
(1) Apabila terjadi perselisihan antara TPK dan Penyedia Barang/Jasa terlebih
dahulu menyelesaikan perselisihan tersebut melalui musyawarah untuk mufakat
yang dipimpin langsung oleh Kepala Desa selaku PKPKDes.
(2) Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak tercapai kata mufakat, maka penyelesaian perselisihan dilakukan melalui
pengadilan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Bagian Kesembilan
Serah Terima Pekerjaan
Pasal 22
(1) TPK menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Surat Perjanjian.
(2) Apabila terdapat kekurangan dalam hasil pekerjaaan, TPK melaporkan secara
tertulis kepada Kepala Desa selaku PKPKD untuk melakukan penundaan
pencairan dan memerintahkan kepada Penyedia Barang/Jasa untuk memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan di
dalam Surat Perjanjian.
(3) Penyedia Barang/Jasa dapat mengajukan permintaan pembayaran secara
tertulis kepada PKPKDes melalui TPK setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dengan dilampiri Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
BAB VII
PENGAWASAN DAN SANKSI
Bagian Kesatu
Pengawasan
Pasal 23
(1) Kepala Desa mengoordinasikan penanganan pengaduan masyarakat dan

penyelesaian masalah dalam pelaksanaan pembangunan desa.
(2) Pelaksanaan pengawasan pengadaan barang/jasa diawasi oleh Bupati, Camat,
masyarakat setempat, dan/Tim yang dibentuk Bupati.
(3) Inspektorat Kabupaten sebagai APIP melakukan pengawasan terhadap proses
Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
Bagian Kedua
Sanksi
Pasal 24
(1) Penyedia Barang/Jasa dapat diberikan sanksi jika terbukti dengan sengaja
melakukan perbuatan atau tindakan sebagai berikut:
-15-
a. berusaha mempengaruhi TPK atau pihak lain yang berwenang dalam bentuk
dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi
keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telah
ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja, dan/atau ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan Penyedia Barang/Jasa yang lain untuk
mengatur Harga Penawaran diluar prosedur Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa, sehingga mengurangi/menghambat memperkecil dan/atau
meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan orang lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan Pengadaan Barang/Jasa;
d. mengundurkan diri dari pelaksanaan Perjanjian Kerja dengan alasan yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima oleh TPK;
e. tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.
(2) Perbuatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan sanksi berupa:
a. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
b. gugatan secara perdata; dan/atau
c. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.
(3) Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dan huruf c, dilakukan
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(4) Apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan
Penyedia Barang/Jasa, dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang.
(5) Apabila terjadi pelanggaran dan/atau kecurangan dalam proses Pengadaan
Barang/Jasa, maka TPK:
a. dikenakan sanksi administrasi;
b. dituntut ganti rugi; dan/atau
c. dilaporkan secara pidana.
(6) Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a berupa
teguran/peringatan tertulis dan apabila terjadi pelanggaran dan/atau kecurangan
yang dilakukan dengan sengaja oleh anggota TPK dalam proses Pengadaan
Barang/Jasa di Desa maka dapat diberhentikan sebagai anggota TPK.
Pasal 25
Apabila penyedia tenaga teknis tidak cermat dalam menyusun perencanaan sehingga
mengakibatkan kerugian terhadap Pemerintah Desa atas beban biaya APBDes
dikenakan sanksi berupa keharusan menyusun kembali perencanaan dengan
beban biaya dari Penyedia tenaga teknis yang bersangkutan, dan/atau dituntut
dengan ganti rugi sesuai Perjanjian Kerja yang telah disepakati bersama.
BAB VIII
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
DALAM ORGANISASI PENGADAAN
Pasal 26
(1) Dalam rangka pemenuhan dan peningkatan Sumber Daya Manusia terhadap
keanggotaan TPK dilakukan pelatihan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
(2) Program peningkatan Sumber Daya Manusia sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dapat dialokasikan anggarannya dalam APBDesa dan pelaksanaannya
mempedomani sesuai dengan peraturan Perundang-undangan.
-16-
BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 27
Contoh format Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa adalah sebagaimana
tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini.
BAB X
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 28
(1) Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan

Bupati ini, tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Bupati
ini.
(2) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Toba
Samosir Nomor 29 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan barang dan jasa di
desa dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Toba Samosir.
Ditetapkan di Toba Samosir

pada tanggal Juni 2016
DARWIN SIAGIAN
-16-
BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 27
BAB X
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 28
1. Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya

Peraturan Bupati ini, tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
Peraturan Bupati ini.
2. Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Toba
Samosir Nomor 29 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan barang dan jasa
di desa dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29

Ditetapkan di Balige
pada tanggal 2016
Cap/dto
DARWIN SIAGIAN
Diundangkan di Balige
pada tanggal 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR,
AUDI MURPHY O, SITORUS

BERITA DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
TAHUN 2016 NOMOR
-16-
BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 27
BAB X
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 28
1. Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya

Peraturan Bupati ini, tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
Peraturan Bupati ini.
2. Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Toba
Samosir Nomor 29 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan barang dan jasa
di desa dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29

Ditetapkan di Balige
pada tanggal 2016
Cap/dto
DARWIN SIAGIAN
Diundangkan di Balige
pada tanggal 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR,
Cap/dto
AUDI MURPHY O, SITORUS

BERITA DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
TAHUN 2016 NOMOR
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDAKAB TOBA SAMOSIR
JHONNY SINAGA, SH,MH.
PEMBINA
NIP. 19691226 200502 1 00
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN BUPATI TOBA SAMOSIR
NOMOR ................ TAHUN 2016
TENTANG
TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA
I. UMUM
Peraturan Bupati ini merupakan pengaturan lebih lanjut untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 105 Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa. Tata kelola
pengadaan barang/jasa yang dibiayai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa) perlu ditingkatkan agar sesuai dengan prinsip- prinsip efisien, efektif,
transparan, pemberdayaan masyarakat, gotong-royong, dan akuntabel serta
disesuaikan dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat. Namun demikian,
Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang pembiayaannya bersumber dari APBDesa
belum mempunyai payung hukum yang jelas.
Sehubungan dengan hal tersebut, perlu adanya pedoman tata cara Pengadaan
Barang/Jasa di desa sebagai acuan bagi Pemerintah Kabupaten dalam rangka
penyusunan Peraturan Bupati tentang tata cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.
Maksud diberlakukannya Peraturan Bupati ini adalah untuk memberikan
pedoman bagi Pemerintah Desa dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Desa
yang dibiayai dengan dana APBDesa. Tujuan diberlakukannya Peraturan Bupati ini
adalah agar pengadaan barang/jasa di Desa dilakukan sesuai dengan tata kelola yang
baik dan sesuai dengan prinsip-prinsip pengadaan barang/jasa di desa.
II. Penjelasan Pasal demi Pasal

Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Ayat (8)
Cukup jelas
Pasal 9
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 10
Ayat (1)
Tenaga Teknis Perorangan adalah orang yang memiliki keahlian/kemampuan
untuk menghitung RAB dan membuat Disigne, meskipun tidak mempunyai
Badan Hukum
Ayat (2)
Cukup Jelas
Pasal 11
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Ayat (1)
Contoh kebutuhan barang/jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan
swakelola antara lain:
- pembelian material pada swakelola pembangunan jembatan desa;
- sewa peralatan untuk swakelola pembangunan balai desa;
- penyediaan tukang batu dan tukang kayu untuk swakelola pembangunan
posyandu;
dan sebagainya.
Contoh kebutuhan barang jasa secara langsung di desa antara lain:
 pembelian komputer, printer, dan kertas;
 langganan internet;
 pembelian meja, kursi, dan alat kantor;
 dan sebagainya.
Pasal 14
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Contoh:
- kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau manual)
- kapasitas memori dan kecepatan prosesor (RAM) komputer
- bandwidth (kecepatan tranfer data) untuk langganan internet
- dimensi, jenis, dan kualitas material untuk pembangunan gelanggang
olahraga dan sebagainya.
Pasal 15
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 16
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Ayat (8)
Cukup jelas.
Pasal 17
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 18
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 19
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 22
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 23
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas
Pasal 24
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (4)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
TAMBAHAN BERITA DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN 2016 NOMOR...................
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TOBA SAMOSIR/JASA

NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL : 2016
TENTANG : PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA
DAFTAR CONTOH FORMAT PENGADAAN BARANG/JASA
JENIS
NO CONTOH FORMAT
FORMAT
A. FORMAT BARANG/JASA DI DESA DIBAWAH 50 JUTA
1 Surat Kebenaran Usaha Form_PBJD.A.1
2 Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia Form_PBJD.A.2
3 Surat Penawaran Harga Form_PBJD.A.3
4 Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa Form_PBJD.A.4
5 Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Form_PBJD.A.5
6 Penawaran dan Berita Acara Negosiasi Form_PBJD.A.6
7 Nota Pesanan Form_PBJD.A.7
8 Surat Kesanggupan Kerja Form_PBJD.A.8
9 Berita Acara Hasil Pekerjaan dari Penyedia Kepada TPK Form_PBJD.A.9
10 Faktur Form_PBJD.A.10
11 Kwitansi Desa Form_PBJD.A.11
12 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Form_PBJD.A.12
13 Berita Acara Hasil Pekerjaan TPK Kepada Kepala Desa Form_PBJD.A.13
B. FORMAT BARANG/JASA DI DESA DIATAS 50 sd 200 JUTA
1 Surat Kebenaran Usaha Form_PBJD.B.1
2 Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia Form_PBJD.B.2
3 Surat Penawaran Harga Form_PBJD.B.3
4 Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa Form_PBJD.B.4
5 Kemampuan Menyediakan Tenaga Ahli/Peralatan Form_PBJD.B.5
6 Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Form_PBJD.B.6
7 Penawaran dan Berita Acara Negosiasi Form_PBJD.B.7
8 Nota Pesanan Form_PBJD.B.8
9 Surat Kesanggupan Kerja Form_PBJD.B.9
10 Faktur Form_PBJD.B.10
11 Kwitansi Desa Form_PBJD.B.11
12 Berita Acara Hasil Pekerjaan dari Penyedia Kepada TPK Form_PBJD.B.12
13 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Form_PBJD.B.13
14 Berita Acara Hasil Pekerjaan TPK Kepada Kepala Desa Form_PBJD.B.14
C. FORMAT BARANG/JASA DI DESA DIATAS 200 JUTA
1 Surat Kebenaran Usaha Form_PBJD.C.1
2 Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia Form_PBJD.C.2
3 Surat Penawaran Harga Form_PBJD.C.3
4 Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa Form_PBJD.C.4

5 Kemampuan Menyediakan Tenaga Ahli/Peralatan Form_PBJD.C.5
6 Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Form_PBJD.C.6
7 Penawaran dan Berita Acara Negosiasi Form_PBJD.C.7
8 Surat Persetujuan Penawaran Form_PBJD.C.8
9 Surat Kesanggupan Kerja Form_PBJD.C.9
10 Surat Perjanjian Kerjasama Form_PBJD.C.10
11 Penyerahan Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.11
12 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.12
13 Faktur Form_PBJD.C.13
14 Kwitansi Desa Form_PBJD.C.14
15 Berita Acara Pembayaran Form_PBJD.C.15
16 Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.16
17 Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Form_PBJD.C.17
18 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.18
19 Surat Pesanan Form_PBJD.C.19
Berita Acara Penerimaan hasil Pekerjaan berdasarkan Surat
20 Pesanan Surat Pesanan Form_PBJD.C.20
Cap/dto
DARWIN SIAGIAN
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDAKAB TOBA SAMOSIR
JHONNY SINAGA, SH,MH.

PEMBINA
NIP. 19691226 200502 1 002
CONTOH PENGADAAN BARANG/JASA DIBAWAH 50 JUTA
Form_PBJD.A.1. Contoh Surat Kebenaran Usaha
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................
Adalah benar-benar pemilik toko/Pemasok barang/Jasa............................... disekitar

lokasi pekerjaan ..................Pada
Desa.............................................yaitu ..........................................
Nama Toko.Pemasok :............................................................................
Alamat : ...........................................................................
Tahun didirikan : ............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan
saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang saya
berikan tidak benar
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000
Nama Jelas, Tanda Tangan, Stempel

Form_PBJD.A.2 Contoh Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia
TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA.........

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
, ..... .............. 20................
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth.
Lampiran : --- Direktur/Pimpinan/Pemilik
Perihal : Permintaan Penawaran Di
Pengadaan Barang/Jasa ..........................
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan ………….…, yang

didalamnya terdapat pekerjaan ………….......................... Adapun spesifikasi
teknis yang kami persyaratkan adalah :
1. Ruang lingkup pekerjaan………...................................................

2. Daftar barang/jasa :
No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan
Selanjutnya, apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan ……….................. tersebut, diminta segera mengajukan Surat
Penawaran.
Surat Penawaran ditujukan kepada Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa ............... Kecamatan ............... Kabupaten............. dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp.6.000,00 dan

harus kami terima tanggal ……...................... 20….
2. Surat Penawaran dilampiri :
a. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak,
bermaterai dan jasa penggandaan;
b. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian Permintaan Penawaran Pengadaan Barang/Jasa ini untuk
diperiksa, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
TIM PENGELOLA KEGIATAN
MENGETAHUI DESA .........................
KEPALA DESA ......................... KETUA
................................ ................................
*) : Diisi Nama Desa
Form_PBJD.A.3. Contoh Surat Penawaran Harga
KOP PENYEDIA BARANG/JASA
...................., ..... .... 20.....

Nomor : ........................................ Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Desa.....................................
Perihal : Penawaran Harga Di
.............................
Menanggapi surat Saudara tanggal ..... ...........................

20..... Nomor : ............................. perihal Permintaan Penawaran Pengadaan
Barang/Jasa, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar
Rp.................... (............................................................... Rupiah)
dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami
lampirkan :
1. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak, bea
meterai dan jasa penggandaan
2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk

diperiksa, dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000
*) : Diisi Nama Alamat Penyedia Barang/Jasa

Form_PBJD.A.4. Contoh Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa
DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA
DAN BEA MATERAI
No Nama Satuan Spesifikasi Kuantitas Harga Jumlah Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
Dst..
.....
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.A.5. Contoh Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
............, ..... .............. 20.....

Nomor : ................... Kepada
Sifat : Penting Yth.Toko/Pemasok.............
Lampiran : -- ...........................................
Perihal : Klarifikasi dan Negosiasi di
............................
Menindaklanjuti surat Saudara tanggal .... .....................20.... Nomor :

......................... perihal Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga Saudara,
pada prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi berdasarkan harga
penawaran yang Saudara ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan
negosiasi harga terhadap penawaran Saudara tersebut.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................
Demikian disampaikan untuk maklum dan atas kehadirannya
diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI DESA .........................
KEPALA DESA ................... KETUA
................................ ..............................

Form_PBJD.A.6. Contoh Penawaran dan Berita Acara Negoisasi
PENAWARAN DAN BERITA ACARA NEGOISASI
...........................,..........................20.......

Desa.......................
No Nama Kedudukan Tanda Tangan
1 Ketua 1.
2 Sekretaris 2
3 Anggota 3.
4 4.
5 Dst................................ 5.
Rincian harga Barang
Pemasok ...................................................
No Nama Satuan i Spesifikasi Kuantitas Harga Jumlah Ket.

Barang/Jasa Satuan Harga
(RP.) (Rp)
1 2 3 3 4 5 6 7
Negoisasi
1
2
Dst
Harga Total Kesepakatan

Terbilang
Toko /Pemasok
Materai 6000
Nama, Jabatan, Stempel

Form_PBJD.A.7. Contoh Nota Pesanan

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
Nomor : ....................,........................
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : Yth,
Perihal : Pesanan Pengadaan Toko/Pemasok
Barang / Jasa ...............................................
Di_
....................................
Sehubungan dengan pelaksanakan kegiatan pekerjaan, bersama ini

kami memesan bahan Material untuk Pembangunan ................terletak
di ............... Desa .................. Kecamatan ...............dengan rincian
sebagai berikut :
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Ket
Dst
Demikian surat pesanan ini kami sampaikan dan atas

kesediaannya disampaikan terimakasih.

DESA ...................................
KETUA,
........................................
Form_PBJD.A.8. Contoh Surat Kesanggupan Kerja
.................,........20....
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Desa ....
Perihal : Kesanggupan Kerja di
......................................
Menanggapi surat saudara tanggal ...... ......... 20....

Nomor : ........................... perihal Pesanan Pengadaan Barang/Jasa, bersama
ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan ................................
dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar
Rp........................ (................................................ Rupiah )
Dengan rincian sebagai berikut:
Harga
Nama Harga
No Volume Satuan Satuan
Barang/Jasa (RP)
(RP)
Jumlah
(..................................................................................................................
............................................................... Rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan

barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Foto Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
2. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.A.9. Contoh Berita Acara Hasil pekerjaan dari Penyedia Kepada TPK
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEKERJAAN/KEGIATAN.................................
DESA............................................
Nomor : ......................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. (ditulis dalam huruf) Bulan …………..
(ditulis dalam huruf) Tahun ............... (ditulis dalam huruf) kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : .................................. Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ..............

dalam hal ini bertindak dan atas nama Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa yang
beralamat di...................................yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama : ............................................... (Nama Penyedia/Pemasok/Pemilik Toko)

(Penyedia................/Pemasok................Pemilik Toko...............................yang
berkedudukan/beralamat...............................diselanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa :
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan bukti transaksi/surat
perjanjian dengan nomor...........................tanggal.................................................
PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pekerjaan/kegiatan tersebut
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
...............*), ..... ....................... 20....

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyedia/Pemasok/Pemilik Toko KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
..................................... DESA ..............................
Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel.

Form_PBJD.A.10. Contoh Faktur
..................................,...................2016
Kepada Yth: Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Desa --------------------------
di -
.................................
BON/ FAKTUR NO :
BANYAKNYA SATUAN URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH
TOTAL
Barang2 yang sudah dibeli tidak dapat

dikembalikan/ditukarkan!!!
Yang Menerima..... Hormat Kami....
.................... ...........................
Form_PBJD.A.11. Contoh Kwitansi Desa
Tahun Anggaran : 20.... Tanggal BKU :

Nomor BKU : /K/20.....
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH DITERIMA BENDAHARA .........................................................................

DARI : ........................................................
Banyaknya
Rp. .........................
Yaitu untuk :
...................
Yang Menerima :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengetahui/Menyetujui : Disetujui: Dibayarkan oleh :

Kepala Desa Selaku PKPKD Pelaksana Kegiatan, Bendahara Desa
...................................... ...................................
.. ----------------------------
Form_PBJD.A.12. Contoh Laporan Pelaksanaan Pekerjaan

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
............... *), ..... ............. 20.....

..................
Nomor : . Kepada
Sifat : Penting Yth.Kepala Desa..............
Lampiran : 1 (satu) Berkas Di
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pekerjaan ..............................
Berdasarkan Keputusan Kepala Desa........................Kecamatan

..............................Kabupaten................Nomor : .....Tahun.....tentang
Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa ..........................
Kecamatan ..........................Kabupaten ................Tahun Anggaran
20...., bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa
pekerjaan ..................................... telah selesai dilaksanakan pada
tanggal .... .................. 20.....
Adapun dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan ..................

sebagaimana terlampir.
Demikian untuk diperiksa dan digunakan seperlunya.

DESA ........................
KETUA
......................

Form_PBJD.A.13. Contoh Berita Acara Hasil pekerjaan TPK Kepada Kepala Desa .
DESA............................................
Nomor : ......................
I. Nama : ...............................................
Selaku Kepala Desa .............. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama : ...............................................
Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa .............. dalam hal ini bertindak dan
atas nama Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa yang beralamat
di...................................yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Menyatakan bahwa :
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan rencana pelaksanaan
Pekerjaan/RAB dengan
nomor...........................tanggal.................................................
...............*), ..... ....................... 20....

KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN KEPALA DESA
DESA ..............................
Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel.

CONTOH PENGADAAN BARANG/JASA DIATAS 50 sd 200 JUTA
Form_PBJD.B.1.Contoh Surat Kebenaran Usaha
Nama :............................................................................

Desa.............................................yaitu ...............................................
Alamat : ...........................................................................
Tahun didirikan : ............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun juga dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila
keterangan-keterangan yang saya berikan tidak benar.
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.B.2. Contoh Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
..... .............. 20................
Nomor : Kepada

Lampiran : --- Direktur/Pimpinan/Pemilik
Perihal : Permintaan Penawaran Di
Pengadaan Barang/Jasa ..........................

1. Ruang lingkup pekerjaan ………...................................................


Penawaran.
sebagai berikut :
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp.6.000,dan h
sudah kami terima tanggal ……...................... 20.....
bermaterai dan jasa penggandaan;

diperiksa, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
MENGETAHUI DESA .........................
................................ ...............................
Form_PBJD.B.3. Contoh Surat Penawaran Harga
...................., ..... .... 20....

Nomor : ........................................ Kepada
Sifat : Penting YthKetua Tim Pengelola Kegiatan
Perihal : Penawaran Harga Di
.............................

20...... Nomor : ............................. perihal Permintaan Penawaran Pengadaan
Barang/Jasa, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Rp.................... (............................................................... Rupiah)
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami
lampirkan :
Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk

...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.B.4. Contoh Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa

DAN BEA MATERAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
Dst..
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.B.5. contoh kemampuan menyediakan tenaga ahli/Peralatan
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN TENAGA AHLI/PERALATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penyedia/Toko/ Pemasok Barang/Jasa :....................

Alamat :....................
Menyatakan mampu menyediakan Tenaga Ahli/ Peralatan sebagai berikut :

A. Tenaga Ahli
No Nama Keahlian Jumlah
1
2
3
4
5
Dst.
B. Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah
1
2
3
4
5
Dst.
Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang saya berikan tidak benar
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai mana mestinya

...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000
Form_PBJD.B.6. Contoh Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
............, ..... .............. 20.....

Nomor : ................... Kepada
Sifat : Penting Yth.Toko/Pemasok.....
Lampiran : -- ...........................................
Perihal : Klarifikasi dan Negosiasi di
............................
Menindaklanjuti surat Saudara tanggal .... .....................20.... Nomor :

......................... perihal Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
pada prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi berdasarkan harga penawaran
yang Saudara ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan negosiasi harga
terhadap penawaran tersebut.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................

MENGETAHUI DESA .........................
................................ ..............................

Form_PBJD.B.7. Contoh Penawaran dan Berita Acara Negosiasi
PENAWARAN DAN BERITA ACARA NEGOSIASI
...............................,.................. 20.............

Desa.......................
1 Ketua 1......................
2 Sekretaris 2.....................
3 Anggota 3.......................
4 Anggota 4......................
5 Dst................................ 5.....................
RINCIAN HARGA PENAWARAN PEKERJAAN/KEGIATAN
No Nama Satuan i Spesifikasi Kuantitas Harga Jumlah Ket.

(RP.) (Rp)
1 2 3 3 4 5 6 7
Negosiasi
1
2
dst

Terbilang
Toko /Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.B.8.Contoh Nota Pesanan

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
Nomor : ....................,........................
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :
Perihal : Pesanan Pengadaan Yth.Toko/Pemasok
Barang / Jasa ...............................................
di_
....................................
Sehubungan dengan pelaksanakan kegiatan pekerjaan, bersama ini

kami memesan bahan Material untuk Pembangunan ................terletak
di ............... Desa .................. Kecamatan ...............dengan rincian
sebagai berikut :
No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Ket
Dst
Demikian surat pesanan ini kami sampaikan dan atas

kesediaannya diucapkan terimakasih.
DESA ...................................
KETUA,
........................................
Form_PBJD.B.9. Contoh Surat Kesanggupan Kerja
.................,........20....
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Pengelola Kegiatan Desa....
Lampiran : 1 (Satu) berkas di-
Perihal : Kesanggupan Kerja ......................................

dimaksud.
Rp........................ (................................................ Rupiah )
Harga
Nama Harga
No Volume Satuan Satuan
Barang/Jasa (RP)
(RP)
Jumlah
(..................................................................................................................
............................................................... Rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggunjawaban pengadaan

2. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000
Form_PBJD.B.10. Contoh Faktur
..................................,...................2016

Desa --------------------------
di -
................................
BON/ FAKTUR NO :
TOTAL
2
Barang yang sudah dibeli tidak dapat
.................... ...........................
Form_PBJD.B.11. Contoh Kwitansi Desa
Tahun Anggaran : 20... Tanggal BKU :

Nomor BKU : /K/20...
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :

SUDAH DITERIMA DARI BENDAHARA ................................................................................
Banyaknya
Rp. .........................
Yaitu untuk :
Balige, 20......
Yang Menerima :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Kepala Desa Selaku PKPKD Pelaksana Kegiatan Bendahara Desa
................................ .............................. .................................

Form_PBJD.B.12. Contoh Berita Acara Hasil pekerjaan dari Penyedia Kepada TPK
DESA............................................
Nomor : ......................
(ditulis dalam huruf) Tahun ...............((ditulis dalam huruf) kami yang bertanda
I. Nama : ........................................
2. Nama : ............................................... (Nama Penyedia/Pemasok/Pemilik Toko)

(Penyedia................/
Pemasok...................PemilikToko................................................................yang
berkedudukan/beralamat...............................diselanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Menyatakan bahwa :
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan bukti transaksi/surat

perjanjian dengan
nomor...........................tanggal.........................................................

...............*), ..... ....................... 20....
Penyedia/Pemasok/Pemilik Toko KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
..................................... DESA ..............................
Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel(bila ada}
Form_PBJD.A.13. Contoh Laporan Pelaksanaan Pekerjaan

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
............... *), ..... ............. 20.....

Nomor : ................... Kepada
Sifat : Penting YthKepala Desa..............
Lampiran : 1 (satu) Berkas di

Kecamatan ..........................Kabupaten ................Tahun Anggaran
20...., bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa
tanggal .... .................. 20.....

Demikian untuk diperiksa dan digunakan seperlunya.

DESA ........................
KETUA
........................
Form_PBJD.B.14. Contoh Berita Acara Hasil pekerjaan TPK Kepada Kepala Desa .
DESA............................................
Nomor : ......................
I. Nama : ...............................................
Selaku Kepala Desa .............. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama : ...............................................
Menyatakan bahwa :
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan rencana
pelaksanaanPekerjaan/RAB dengan nomor...........................tanggal...........................

...............*), ..... .................... 20....
KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN KEPALA DESA
DESA ..............................
Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempe

CONTOH PENGADAAN BARANG/JASA DIATAS 200 JUTA
Form_PBJD.C.1. Contoh Surat Kebenaran Usaha
Nama :............................................................................

Desa.............................................yaitu ...............................................
Alamat : ...........................................................................
Tahun didirikan : ............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada Unsur paksaan dari pihak manapun juga dan
saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang
saya berikan tidak benar.
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.C.2. Contoh Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
..... .............. 20....................

Nomor : Kepada
Lampiran : --- Toko/Pemasok......................
Perihal : Permintaan Penawaran Pengadaan di..........................................
Barang/Jasa

1. Ruang lingkup pekerjaan ………................................................


Penawaran.
sebagai berikut :
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp.6.000,dan
harus sudah kami terima tanggal ……...................... 2016.
bermeterai dan jasa penggandaan;

diperiksa, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
MENGETAHUI DESA .........................
................................ ................................
Form_PBJD.C.3. Contoh Surat Penawaran Harga
...................., ..... .... 20..........

Nomor : ........................................ Kepada
Sifat : Penting Yth.Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Perihal : Penawaran Harga di
.............................

20.....Nomor....... perihal Permintaan Penawaran Pengadaan Barang/Jasa,
maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.
Rp.................... (............................................................... Rupiah)

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan :
Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk diperiksa,
dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.C.4. Contoh Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa

DAN BEA MATERAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
Dst..
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.C.5. contoh kemampuan menyediakan tenaga ahli/Peralatan
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN TENAGA AHLI/PERALATAN
Nama Penyedia/Toko/ Pemasok Barang/ Jasa :........................................................

Alamat :........................................................
Menyatakan mampu menyediakan Tenaga Ahli/ Peralatan sebagai berikut :

A. Tenaga Ahli
No Nama Keahlian Jumlah
1
2
3
4
5
Dst.
B. Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah
1
2
3
4
5
Dst.
Surat Pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang saya berikan tidak benar
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai mana mestinya
...........................,.............20......
Toko/Pemasok
Materai 6000
Form_PBJD.6. Contoh Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
............, ..... .............. 20.....

Nomor : ................... Kepada
Sifat : Penting Yth ......................................
Lampiran : -- ......................................
Perihal : Klarifikasi dan Negosiasi di............................
Menindaklanjuti surat Saudara tanggal .... .....................20..

Nomor : ......................... perihal Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut :
pada prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi berdasarkan harga penawaran
yang Saudara ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan negosiasi harga
terhadap penawaran tersebut.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................


MENGETAHUI DESA .........................
................................ ..............................

Form_PBJD.C.7. Contoh Penawaran dan Berita Acara Negosiasi

...............................,.................. 20.............
Desa.......................
1 Ketua 1......................
2 Sekretaris 2.....................
3 Anggota 3.......................
4 Anggota 4......................
5 Dst................................ 5......................
PEMASOK 1:.............................

(RP.) (Rp)
1 2 3 3 4 5 6 7
Negosiasi 1
1
2
dst
Negosiasi dst
1
2
Dst
Terbilang
Toko Pemasok
Materai 6000

...............................,.................. 20.............
Desa.......................
1 Ketua 1......................
2 Sekretaris 2.....................
3 Anggota 3.......................
4 Anggota 4......................
5 Dst................................

PEMASOK 2:.............................

(RP.) (Rp)
1 2 3 3 4 5 6 7
Negosiasi 1
1
2
dst
Negoisiasi dst
1
2
dst
Terbilang
Toko Pemasok
Materai 6000

Form_PBJD.C.8. Surat Persetujuan Penawaran

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
Nomor : ........................ Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur/Pimpinan/Pemilik

Lampiran : 1 (satu) bundle di
Perihal : Persetujuan Penawaran ........................
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga

Nomor : ............................. tanggal...... .................. 20.... maka pada prinsipnya
kami tidak keberatan dan dapat menerima harga yang telah disepakati
sebesar Rp. .........……… (…………...............................................…. Rupiah).
Sehubungan hal tersebut, diminta kehadiran Saudara
pada :
Hari : .....................................
Tanggal : .....................................
Pukul : .....................................
Tempat : .....................................
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama
Adapun konsep Surat Perjanjian Kerjasama sebagaimana terlampir

Demikian disampaikan untuk menjadikan perhatian dan atas
kehadirannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui : TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA

KEPALA DESA.... KETUA
........................... ..........................
Form_PBJD.C.9. Contoh Surat Kesanggupan Kerja
.................,........20....
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth.Ketua Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Desa ....
Perihal : Kesanggupan Kerja di
......................................

dimaksud.
Rp........................ (................................................ Rupiah )
Harga
Nama Harga
No Volume Satuan Satua
Barang/Jasa (RP)
(RP)
Jumlah
(..................................................................................................................
............................................................... Rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggunjawaban pengadaan

2, Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Direktur/Pemimpin/Pemilik
..........................................
..............................
Form_PBJD.C.10. Contoh Surat Perjanjian Kerjasama
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : ......................................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu
...........................bertempat di …................................………, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
I. Nama : .................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa .............. Kecamatan..............
Kabupaten .................
Alamat : Jalan ................................. Nomor ………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ...................................................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut telah sepakat dan setuju
untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini

adalah .....................................................................................................................................
..
Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. ......................... (...................................................Rupiah) termasuk pajak dan
bea materai.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ..... (..................) hari kerja mulai
tanggal .... ............. 20.... sampai dengan tanggal .... ............. 20....
sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal .... ............. 20.....
Pasal 5
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan.
Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka

PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa:
1. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
2. membayar denda sebesar ........ % dari nilai pekerjaan dengan nominal
sebesar Rp. ...................... (..................................... Rupiah).
3. gugatan secara perdata, dan/atau
4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
...............*), ..... ................... 20....
DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
................................ DESA .............................
.......................... ...........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................
...........................
Form_PBJD.C.11. contoh Penyerahan Hasil Pekerjaan
................*), ..... .............. 20.....

Nomor : .......................................... Kepada
Sifat : Penting Yth Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Desa...................................
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan di
............................
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : .................

tanggal …......................, maka perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan
…….......................… telah selesai dan dengan ini kami kirimkan hasil
pelaksanaan pekerjaan …….......................…. untuk diteliti apakah sudah
sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.
Demikian untuk diperiksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
...............*), ..... ..................... 20....

Direktur/Pimpinan/Pemilik
.....................................
.............................
Form_PBJD.C.12. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : .......................................
Pekerjaan : …………………..............................................
Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Lima Belas
pada Pukul ……....... WIB bertempat di ………..........................…
kami yang bertandatangan di bawah ini seraca bersama-sama telah melakukan Pemeriksaan
atas pekerjaan yang telah dikerjakan Penyedia Barang/Jasa dari
………….......................................… Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim
Pengelola Kegiatan Desa ...................... Kecamatan ..................... KABUPATEN ................dengan
pihak Penyedia Barang/Jasa dari ………….......................................…
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia Barang/Jasa dihadiri

oleh......................................, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelolaan Keuangan Desa ......................Kecamatan .....................
KABUPATEN................menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang Telah
diserahkan Oleh Penyedia Barang/Jasa dari …………..................................... dan telah
sesuai dengan yang disepakati bersama
2. Penyedia Barang/Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas
kepercayaan yang telah dberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima ) dua diantaranya bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...............*), ..... ....................... 20....

DIREKTUR/PIMPINAN/PEMILIK DESA .........................
..................................... KETUA
........................... ...........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA ...........................
...........................
Form_PBJD.C.13. Contoh Faktur
..................................,...................2016

Desa --------------------------
di -
................................
BON/ FAKTUR NO :
TOTAL
Barang2 yang sudah dibeli tidak dapat
.................... ...........................
Form_PBJD.C.14. Contoh Kwitansi Desa
Tahun Anggaran : 20... Tanggal BKU :

Nomor BKU : /K/20...
Kode Kegiatan :
Kode Rekening :

SUDAH DITERIMA DARI BENDAHARA ................................................................................
Banyaknya
Rp. .........................
Yaitu untuk :
Balige, 20......
Yang Menerima :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Kepala Desa Selaku PKPKD Pelaksana Kegiatan Bendahara Desa
................................ .............................. .................................

Form_PBJD.C.15 Contoh Berita Acara Pembayaran
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : .............................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu .............................
................bertempat di …...........................................………, telah dilaksanakan pembayaran
atas pekerjaan .............................................. antara :
: .............................................
I. Nama ..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa.............. Kecamatan.....................
Kabupaten ................
Alamat : Jalan ............................. Nomor ………….
II Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama

Nomor : .........tanggal .... .................. 20.... atas
pekerjaan ................................................, telah membayar kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. …………… (…….....Rupiah).
PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ............tanggal....................20....

Atas pekerjaan.........................................................,telah melaksanakan pekerjaan ..............................
sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan
tersebut sebesar Rp. ……........……………… (…………………...............................Rupiah).
Pembayaran tersebut disaksikan oleh …………………, Jabatan Kepala Desa ................

Kecamatan ............................. Kabupaten ................
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing -masing bermeterai cukup
...............*), ..... ....................... 20....
..................................... DESA ................................
......................... .........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA .....................
.........................
Diisi Nama Desa
Form_PBJD.C.16 Contoh Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ......................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu............
bertempat di …...........................................………, telah dilaksanakan penerimaan hasil
pekerjaan .............................................. antara :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa .............. Kecamatan..............
Kabupaten ................
Alamat : Jalan ............................. Nomor ………….
II Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan....................
………. dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor : ................ tanggal .... .................. 20.....
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan ..................…………..dalam keadaan
baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor : ...................... tanggal .... ............. 20.....
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing -masing bermeterai cukup
...............*), ..... ....................... 20....

..................................... DESA ..............................
........................... ...........................
MENGETAHUI
KEPALA DESA .........................
...........................
Form_PBJD.C.17. Contoh Laporan Pelaksanaan Pekerjaan

KECAMATAN …..............
KABUPATEN…..............................
Jl....................................................................
…............ *), ….. ….......... 20…..

Nomor : …................ Kepada
Sifat : Penting YthKepala Desa..............
Lampiran : 1 (satu) Berkas di

Kecamatan ..........................Kabupaten ................Tahun Anggaran 20....,
bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa
tanggal .... .................. 20.....

Demikian untuk diperiksa dan dipergunakan seperlunya.

DESA ........................
KETUA
........................

Form_PBJD.C.18. Contoh Berita Acara Serah Terima hasil Pekerjaan
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYELESAIAN

HASIL PEKERJAAN
Nomor : .........................
Pada hari ini ........................ Tanggal .............. Bulan ................. Tahun Dua ................
bertempat di ..........................................., telah dilaksanakan serah terima hasil
pekerjaan ................................. antara lain :
I. Nama : ......................
Jabatan :Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa .................... Kecamatan ................
Kabupaten..............
Alamat : Jalan ........................... Nomor ........................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...........................
Jabatan : Kepala Desa ............................. Kecamatan ..........................
Kabupaten ..........................
Alamat : Jalan ........................... Nomor .................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil

pekerjaan ........................................... dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil pekerjaan ................................. dalam keadaan
baik dari PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermAterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
.............,.... .......................20....
KEPALA DESA ............................... KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA .....................................
.................................... .................................

Form_PBJD.C.19. Contoh Surat Pesanan

KECAMATAN .................
KABUPATEN.................................
Jl....................................................................
...............,........20....
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Direktur/Pimpinan/Pemilik
Lampiran : di
Perihal : Pesanan Penggandaan ..................................
Barang/Jasa
Sehubung dengan pelaksanaan kegiatan pada pekerjaan,bersama ini kami

memesan .................................................
Dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Volume Satuan Keterangan
Barang/Jasa
Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan
terima kasih.

DESA ...........................
KETUA

Form_PBJD.C.20. Contoh Berita Acara Penerimaan hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Pesanan.
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : .........................
Pada hari ini ........................ Tanggal .............. Bulan ................. Tahun Dua Ribu ..............
bertempat di ...........................................antara lain :
I. Nama : ......................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ...................... Kecamatan ..............
Kabupaten...........
Alamat : Jalan ........................... Nomor ........................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...........................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ...................................
Alamat : ...............................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan ................................ dalam
keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan surat pesanan tanggal .... ............... 20....
Nomor : .................................. 20....
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan ................................. dalam keadaan baik
kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat pesanan tanggal ..... ........ 20.....
Nomor : ................................... 20....
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
.............,.... .......................20....
..................................... DESA .....................................
.................................... .................................
MENGETAHUI
KEPALA DESA .......................
......................................

FAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ………………
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
II. Nama : ………………
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
III. Nama : ………………
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
IV. Nama : ………………
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
V. Nama : ………………
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
Telah diangkat menjadi Tim Pengelolaan Kegiatan di Desa ........Kecamatan .............. Tahun
Anggaan 2016 dan akan melaksanakan tugas dan fungsi sebagai TPK diatur dalam Peraturan
Bupati Toba Samosir Nomor...........Tahun 2016 tentang pengadaan barang/jasa di Desa dan
menggunakannya sesuai dengan yang telah dianggarkan dalam APBDesa Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran yang terjadi kami menyatakan dalam fakta
integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………., ...................................... 20…
Yang Membuat Pernyataan
Ketua Sekretaris Anggota
TIM PENGELOLA TIM PENGELOLA TIM PENGELOLA KEGIATAN

KEGIATAN KEGIATAN
1.___________________ (............................)
(____________________) (____________________)
2.___________________ (...........................]
3.___________________ (...........................}
Mengetahui :
Kepala Desa....................................
..............................................
CONTOH SURAT PERNYATAAN HIBAH
SURAT PERNYATAAN HIBAH

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
No. KTP : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Nama : .........................................................................
Jenis kelamin ...........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
No. KTP : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.
Bahwa dengan ini saya melepaskn Tanah Hak Milik saya seluas ± ................. m 2 yang
terletak di
Desa .......................... Kecamatan ............................ Kabupaten ............................., dan
menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk
pembangunan Sarana dan Prasana Desa.
Adapun batas-batas tanah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : ................................................................
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : ...............................................................
3. Sebelah Timur berbatasan dengan : ...............................................................
4. Sebelah Barat berbatasan dengan : .................................................................
Demikian surat Pelepasan Hak Milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-bnarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan tekanandari pihak mana pun
juga. Apabila dikemudian hari da gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya
bertanggungjawab.
...................., tanggal, .... , tahun
Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa ............................ ..................................
...................................
Menyetujui
Ahli waris :
Suami/Istri Anak :
................................. ..............................
................................. .................................
SAKSI – SAKSI
1. .................................... (............................................)
2. .................................... (............................................)
.
CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN, DAN
ATAU TANAMAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN DAN ATAU
TANAMAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : .........................................................................

Nama : ..........................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya
apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena
dampak kegiatan pembangunan sarana/prasarana Desa.........................berupa :
Pekerjaan Pembangunan : .........................................................................

Objek yang terkena dampak :..........................................................................
Lokasi Kegiatan : ..........................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................,
Yang Menyatakan
.................................
MATERAI
Rp. 6.000
( )
Contoh Stempel TPK
PERJANJIAN KERJA
Nomor : ......................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. (ditulis dalam huruf) Bulan ………….. (ditulis
dalam huruf) Tahun ...............((ditulis dalam huruf) kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
I. Nama : ........................................
Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa .............. dalam hal ini bertindak dan atas
nama Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa yang beralamat di...................................yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ............................................... (Nama Badan Usaha/Perorangan)

yang berkedudukan/beralamat...............................diselanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Berdasarkan Pasal 10 ayat 1 Peraturan Bupati Toba Samosir Nomor 38 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa “Untuk membantu pelaksanaan tugas, TPK dapat
menggunakan Tenaga Ahli/Teknis yang berasal dari Aparatur Sipil Negara (ASN) maupun
swasta yang berbadan hukum, maupun perorangan sesuai dengan kualifikasi bidangnya”
Bahwa berdasarkan Pasal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melakukan
ikatan perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :
PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan penyusunan Rencana Anggaran Belanja

(RAB) dan Design selama ................ hari
kegiatan : a .........................................................................................
b .........................................................................................
c ..........................................................................................
Segala kerugian yang disebabkan oleh kelalaian dalam penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) dan Design Gambar Kegiatan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai dengan
ketentuan perundangan.
PIHAK PERTAMA memberikan jasa sebesar 1% (satu perseratus) dari nilai kegiatan yang
merupakan bagian dari Operasional TPK.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...............*), ..... ....................... 20....

BADAN USAHA/PERORANGAN KETUA TIM PENGELOLA KEGIATAN
..................................... DESA ..............................
Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel(bila ada}
Mengetahui :
Kepala Desa...........................
...........................................
Tenaga Ahli/Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan biaya jasa
1% (satu persen) dari nilai kegiatan yang merupakan bagian maksimal Operasional TPK

Perbub 38

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbub 38

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

BUPATI TOBA SAMOSIR

PERATURAN BUPATI TOBA SAMOSIR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA

BUPATI TOBA SAMOSIR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan tata kelola pengadaan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1998 tentang Pembentukan

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

15. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGADAAN

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

Tujuan diberlakukannya Peraturan Bupati ini adalah agar pengadaan barang/jasa

Pengadaan barang dan jasa di Desa yang pembiayaannya bersumber dari

(1) Pengadaan Barang/Jasa di Desa tidak dibolehkan atau tidak diperkenankan

d. pemberdayaan masyarakat Desa, berarti pengadaan barang/jasa harus

(11)Besaran Operasional TPK sebagaimana dimaksud pada ayat (8) maksimal 5%

(1) Dalam menyusun rencana pelaksanaan pengadaan barang/jasa TPK memiliki

(1) Swakelola merupakan kegiatan Pengadaan Barang/Jasa dimana

Rencana pelaksanaan swakelola meliputi :

(1) Khusus untuk pekerjaan konstruksi, TPK :

(1) Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia Barang/Jasa dimaksudkan untuk

(1) Dalam perencanaan Pengadaan Barang/Jasa TPK harus mempertimbangkan :

d. mencantumkan spesifikasi teknis barang/jasa;

(1) Pengadaan Barang/Jasa meliputi:

i. TPK mengumumkan data barang/pekerjaan dan penyedia barang/jasa terpilih

(1) Pembayaran atas prestasi pekerjaan diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa

(1) TPK menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan

(1) Kepala Desa mengoordinasikan penanganan pengaduan masyarakat dan

(1) Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Toba Samosir

BUPATI TOBA SAMOSIR,

1. Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI TOBA SAMOSIR,

AUDI MURPHY O, SITORUS

1. Pengadaan Barang/Jasa yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI TOBA SAMOSIR,

AUDI MURPHY O, SITORUS

Salinan sesuai dengan aslinya

II. Penjelasan Pasal demi Pasal

TAMBAHAN BERITA DAERAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN 2016 NOMOR...................

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TOBA SAMOSIR/JASA

DAFTAR CONTOH FORMAT PENGADAAN BARANG/JASA

C. FORMAT BARANG/JASA DI DESA DIATAS 200 JUTA

1 Surat Kebenaran Usaha Form_PBJD.C.1

2 Surat Permintaan Penawaran dari TPK ke Penyedia Form_PBJD.C.2

3 Surat Penawaran Harga Form_PBJD.C.3

4 Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa Form_PBJD.C.4

6 Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi Form_PBJD.C.6

7 Penawaran dan Berita Acara Negosiasi Form_PBJD.C.7

8 Surat Persetujuan Penawaran Form_PBJD.C.8

9 Surat Kesanggupan Kerja Form_PBJD.C.9

10 Surat Perjanjian Kerjasama Form_PBJD.C.10

11 Penyerahan Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.11

12 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Form_PBJD.C.12

BUPATI TOBA SAMOSIR,

Salinan sesuai dengan aslinya

JHONNY SINAGA, SH,MH.

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Adalah benar-benar pemilik toko/Pemasok barang/Jasa............................... disekitar