PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA RM A PRAJ
AM
U KTI

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KALIWATES

Jl. Basuki Rahmad no. 199, Telp. (0331) 321301 Jember

Nomor : Jember, 29 April 2023

Lampiran : Kepada Yth
Perihal : Undangan Bapak/Ibu/Sdr . . . . . . . . .
di JEMBER

Dalam rangka Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji tahun 2023, dengan ini
kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada:
Hari, Tanggal : Kamis, 04-05-2023
Pukul : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Kaliwates
Jl. Jend. Basuki Rachmat no 199 Jember
Catatan:
Dengan membawa persyaratan sbb:
1. Foto Copi KTP (1 lembar)
2. Foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar)
3. Foto Copi BPIH (1 lembar)
4. Foto Copi BPJS (1 lembar)
5. Biaya laboratorium terlampir

Dimohon puasa mulai jam 22.00 WIB sampai dengan pengambilan sampel darah di
UPTD Puskemas Kaliwates.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima kasih.

Plt Kepala UPTD Puskemas Kaliwates

dr. Sendy Dwi Pertiwi

NIP.19860406 201412 2001
 Lampiran :

Rincian Biaya Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon Haji tahun 2023 di Puskesmas Kaliwates

No. Jenis Pemeriksaan Biaya (Rp)

1. EKG Rp 130.000
2. GDA Puasa
3. GDA 2jm Puasa
4. Darah Lengkap Rp 193.000
5. LDL
6. HDL
7. Trygliserida
8. SGPT
9. SGOT
10. UREUM
11. KREATININ
12. Urine Lengkap
13. Foto Thorax Rp 94.000
Jumlah Rp 417.000

Keterangan:
1. Biaya konsumsi per jamaah : Rp 20.000
2. Khusus Jamaah calon haji wanita usia subur (rentan usia antara 15-49 tahun) ada biaya
tambahan untuk Plano Test : Rp 25.000