KOP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Nama Klinik : ..........................................................................
Alamat Kliniik : ...........................................................................
: ...........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi
Verifikasi New All Record .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Izin Operasional Klinik
3. Bukti Registrasi Klinik
4. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Pengambilan Swab Antigen
5. Foto Copy Mou Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
6. Foto Copy Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup
7. Surat pernyataan bekerjasama dengan Puskemas setempat

Demikianlah atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Balai,..........................202..

Pemohon
Materai

(.................................. )
 SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Praktik
: ……………………………………………………
: Jln. …………………………………………………….
No. …………... RT …………… RW ………………
Kecamatan …………………………………………..
Kecamatan …………………………………………
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas

……………………… dalam hal pelaksanaan Pelayanan Swab Antigen
COVID-19 di Klinik …………
Kami bersedia untuk melaporkan secara harian data pemeriksaan yang kami
lakukan, dan mengirimkan laporan paling lambat 1 x 24 jam jika ditemukan
kasus reaktif ke Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, …………………, ………………

Kepala Puskesmas ……………..… Dokter Penanggung Jawab

………………………………….… ………………..………………

Materai 10000

( ……………………………….. ) ( …………………………. )
 KOP

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Alamat kantor : ................................................................................................................

Menyetujui/Tidak menyetujui*) untuk pengajuan Izin Praktik dokter

umum/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis*) di :
Jalan : ................................................................................................................
RT/RW : ................................................................................................................
Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : Banyuasin
Hari/jam praktik : ................................................................................................................

Kepada :
Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................................................
Alasan tidak disetujui : ................................................................................................................
................................................................................................................

Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik
Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :

Surat Izin Praktik (SIP) Dilakukan pada

No. Alamat Praktik Nomor Berlaku s/d hari/jam

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ..........................202..

............................................

Ket.:
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta