PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN PUSKESMAS KUIN RAYA JF Betitung Darat tara Banjarmasin Kode Pes T.011 RW.002 No.001 Kel. Belitung U 8 Email kuinraya@yahoo.com No-Telp. (0511) 3361965-67 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini dr. H. SADIMAN Nama Lengkap NIP 19651111 200212 1 006 SIP 449 4/1825S- P.1zin /IPD.U/ XIL21 /Dinkes Pangkat / Gol. Pembina / 1V/a Jabatan - Kepala Puskesmas Kuin Raya Telah memberikan tugas kepada : Nama Lengkap dr. Sulistiyowati NIP 19760722 200501 2 013 SIP | 503/076/P-Izin/IPD.1/1.08/Diskes Pangkat / Gol. Pembina /1V/a Jabatan Dokter Madya untuk memeriksa keschatan dengan teliti dan menerangkan bahwa : Nama Lengkap Eruen Goarnito Piyodtri Tempat & Tangeal Lahir : Tohoierg,0°3 -08 - 198 Jenis Kelamin Loxs- omy Pekerjaan - Alamat fomMmek SGaruta , 3) GAGS Eurand MoMAgyT , vt atas permintaan sendiri dengan Peat bahwa yang diperiksa tersebut pada pemeriksaan dinyatakan = SEHAT (pak SEHAT Nalawor Pvecjoon ‘Surat Keterangan ini diperlukan untuk : dan hanya berlaku I (satu) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan Dikeluarkan di: Banjarmasin Pada Tanggal : \4_ November 2o%L ee Ppskesmas Kuin Raya Keterangan lain-lain ; eral > 48 kg Tinggi Badan 174 cm Tekanan Darah: 90/85 — muvhg Golongan Daral: - diman 1 200212 1.006