EET PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR DINAS KESEHATAN UPT.PUSKESMAS MARTAPURA 2 Jin, Pangeran Abdurrahman RT. 22 Kelurahan Keraton Martapura Kabupaten Banjar Email: Martapura26303@gmail.com SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Nomor: 888/MTP2/KIR-UMUM/XIV/2022 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama dr. Nurlina Yuninasari Jabatan Dokter Pemeriksa Pada Puskesmas Martapura 2 Kecamatan Martapura Mengingat Sumpah/Janji Sebagai Dokter (Pemerintah) dengan ini menerangkan bahwa Nama : Ahmad Zaini Jenis kelamin — : Laki-taki ‘Tempat,Tgl Lahir: Martapura,20-06-1993, Alamat Muang Sebrang Mesjid No 23. RURw 002/001 Murung Keraton Martapura 1 Baik Keschatanya 2.Kurang baik kesehatannya 3.Tidak baik kesehatannya 4.Buta Warna Parsial 5.Tidak Buta warna Untuk Keperluan: MELAMAR PEKERJAAN Surat Keterangan ini berlaku selama | (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan Martapura, 08-12-2022 Pemeriksa Tinggi Badan Berat Badan: 45 kg ‘Tekanan Darah : 117/82 mmhggBANJAR PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR. Me RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA Alamat : Jl. Menteri Empat Telp. (0511 ) 478 9455 Fax, 478 9453 Email : rsraza@banjarkab.go.id MARTAPURA KAL. SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA. NOMOR : KP.12.09 163) /JTWA/ RAZA EL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Winda Oktari Anryanie Arief, Sp. KJ SIP 445/0 100/DPMPTSP/SIP-2021 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi : RSUD Ratu Zalecha Martapura ‘Atas permintaan tertulis dari Nama Ybs. Secara Lisan Jabatan og Instansi - No. Surat e Perihal Permintaan —: - Telah melakukan pemeriksaan psikiatrie pada tanggal 07, Bulan Desember, Tahun 2022, terhadap Nama ANMAD ZAINI /Tgl.Lahir > MARTAPURA, 20 Juni 1993 Pendidikan $1 Ekonomi Syariah Pekerjaan < Status Pernikahan Belum Kawin Agama Islam Alamat ‘Murung Scberang mesjid RT/RW.002/001 Kel. Murung Keraton Kee. Martapura Kab.Banjar Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini 1, Psikopatologi Bitewrakentidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan schari-hari, 2. Kepribadian Bitemmafentidak ditemukan tanda/aejala gangguan kepfibadian’ yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari 3, Kecerdasan pw HUE puctmle LS 9G. ail Demikian Surat Keicrangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarya untuk keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DIKELUARKAN DI : MARTAPURA *) Coret yang tidak peru