ANAK LAMPIRAN 1b

PERATURAN BADAN KEPEGWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NRGERI SIPIL

Bandung Barat, 06 Februari 2023

kepada Yth.Kepala Badan Kepegawaian pengembangan Sumber Daya Manusia
melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
di
Tempat

FORMULIR PEMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama drg. Reni Andriyani NIP 199005252020122010
jabatan Dokter Gigi Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja Puskesmas Cipeundeuy Pangkat/Gol Penata Muda Tk.I, III/b

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2.Cuti Sakit 5.Cuti Melahirkan
3.Cuti Karena Alasan V
Penting

III. ALASAN CUTI

Cuti Karena Alasan Penting

IV.LAMANYA CUTI
Selama 4 Hari Mulai Tanggal 20-02-2023 s/d
23-02-2023

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING V
N 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELEPON 085723358135

Hormat Saya

Jl Raya Cipeundeuy Rt 001 Rw 011 Desa Cipeundeuy Kec. Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
drg. Reni Andriyani

VII.PERTIMBANGAN ATASAN
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

Fahmi Roby Irfasyah, SKM.

NIP. 198009192009011014
VII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI
Mengetahui,
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

H.Nanang Ismantoro,SKM.,MM
NIP. 196602041987031012

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah Satu dengan memberi tanda Centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi Tanda Centang (V) dan Alasannya
N Cuti Tahun Berjalan
N-1 Sisa Cuti 1 tahun Sebelumnya
N-2 Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya