FORM PENGAJUAN DISPENSASI PEMBAYARAN

Tgl Pengajuan : 20 November 2020

IDENTITAS PEMOHON
NIM Mahasiswa : 1119101694
Nama Mahasiswa : AHMAD AHDANIL HAQIQI
No HP
: 082264834788
Mahasiswa*
No WA
: 082264834788
Mahasiswa
Nama Orang Tua : Mashudi
No HP Orang
: 62 853-3819-2606
Tua*
No WA Orang
:
Tua
*) wajib diisi

INFORMASI PEMBAYARAN
Nominal pembayaran yang akan Rp. …………………
:
ditransfer saat ini 800.000……………………..

Sisa kewajiban keuangan akan dilunasi

: Mencicil danlam waktu dekat
pada tanggal atau dengan cara

Demikian dispensasi pembayaran ini kami ajukan agar diberi kebijakan untuk dapat
mengikuti Registrasi Semester Ganjil 2020/2021, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Catatan :
1. Kirim berkas Form ini melalui email : dispenstikom@gmail.com dengan wajib melampirkan scan KTP
orang tua
2. Pembayaran dimulai tanggal 26 Oktober 2020 – 06 November 2020 melalui Bank Mandiri dengan
nomor rekening: 143-002-006-0008 atas nama STIKOM PGRI BANYUWANGI dan pembayaran biaya
UKM melalui Bank Mandiri dengan nomor rekening 143-001-772-7726 atas nama STIKOM PGRI
BANYUWANGI
3. Mahasiswa yang sudah melakukan pembayaran harus mengirimkan bukti pembayaran ke bagian
keuangan sdri Hadzar (085346669998)
4. Setiap mahasiswa akan mendapat subsidi sebesar Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah) untuk kuota
internet yang secara otomatis akan ditambahkan ke pembayaran (kecuali program STIKOM Berbagi)