No.

Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-05
SURAT PERNYATAAN
No. Revisi 00
TIDAK ADA PEMUNGUTAN BIAYA Tanggal Terbit 1 September 2014
PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 1 dari 1

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….……………………………………………

Peserta program penerimaan kerja : ………………………………………………….……………………………………………

Alamat : ………………………………………………….……………………………………………

………………………………………………….……………………………………………

No telephon / Hp : ………………………………………………….……………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Dalam proses penerimaan pekerja PT PKSS dari awal sampai dengan kami diterima kami tidak
diminta biaya dan tidak akan memberikan imbalan maupun ucapan terima kasih dalam bentuk
uang dan atau materi apa pun kepada siapa pun, termasuk pada saat saya sudah bekerja.

2. Dalam rangka penegakan disiplin dan Good Corporate Governance, kami berkomitmen untuk
selalu patuh dan mentaati peraturan-perundangan yang berlaku, tidak akan melakukan fraud
atau tindakan tidak terpuji lainnya, apapun.

Apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan atau kami langgar, saya bersedia
menanggung segala resiko apapun yang akan timbul, dikenai pemutusan hubungan kerja dan sanksi
apapun sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan apa pun
dan atau dari siapapun juga, dan dapat digunakan seperlunya.

….………………………….. , …………………………………….. 20….

Kami Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………………………….…………