BUKTI VALIDASI

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, benar telah melakukan validasi draf ijazah dengan data
sebagai berikut :
Nama : ………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………
Lahir di : ………………………………………………………
Pada Tanggal : ………………………………………………………
Prodi/Fakultas/Program : ………………………………………………………
Gelar : ………………………………………………………

Selanjutnya saya menyatakan bahwa :

1. ( ) Semua data tersebut sudah benar
2. ( ) Terdapat kekeliruan yaitu pada : …………………………………….

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan di atas
adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan adaya kesalahan untuk informasi yang
disampaikan, maka saya tidak akan menuntut perbaikan data lagi kepada pihak Universitas
Kader Bangsa (UKB) Palembang.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang,
Yang menyatakan,

Materai
10000

…………………………………………

NOTE :
- Data ini diisi dengan tulisan tangan
- Pilihan pada tanda kurung 1 ( ) atau 2 ( ) wajib ditanda tangani.