SURAT PERMOHONAN LEGALISIR STRA

Kepda Yth :
Ketua Komite Farmasi Nasional
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Dengan Hormat,

Yang bertanda Tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir ;
Nomor Handphone :
Email :
Nomor STRA :
Alamat Surat :
Bersama Ini Mengajukan Permohonan Legalisir Surat Tanda Registra Apoteker (STRA)
dengan alas an sebagai berikut :

1.

2.

3.

Dengan Melampirkan 1 (Satu) Lembar (TERGANTUNG BERPA LEMBAR YANG MAU

DILEGALISIR) Fotokopi STRA asli dengan ukuran sesuai dengan format STRA asli
(kertas F4 dan tidak berwarna).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KOTA, TANGGAL, BULAN,

TAHUN

TANDA TANGAN

(NAMA LENGKAP)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

No. TLP :

Dengan ini Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Andriyani. S.Farm., Apt

Alamat : Jl. Sunter Agung 20 Blok A 18 no 14 RT 04 RW 09,

Tanjung Priok. Jakarta Utara.

No KTP : 7471046610930001

No. Tlp : 085299999169

Untuk pengurusan Legalisir Surat Tanda Registra Apoteker (STRA)

Demikian Surat Kuasa ini saya buat, untuk da[at dipergunakan sebagai mana mestinya.

KOTA, TANGGAl, BULAN, TAHUN

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Andriyani. S.Farm., Apt)

(NAMA DAN
TANDA TANGGAN DI
ATAS MATERAI 600)