PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS DUSUN BESAR
Alamat: Jl. Perakit Jaya Desa Dusun Besar Kec. Pulau Maya Kode Pos 78855
Email: puskesmasdusunbesar6421@gmail.com

(KAPITAL BOLD)
NOMOR : ………/……./………/……/

TENTANG

(KAPITAL BOLD)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. ….………………………………

b. ….………………………………

c. ….………………………………

Mengingat : ….………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan : ….………………………………

KESATU : ….………………………………

KEDUA : ….………………………………

KETIGA : ….………………………………

Ditetapkan : Dusun Besar

Pada Tanggal : ……………………

KEPALA PUSKESMAS DUSUN BESAR

RADIANSYAH, S.Tr.Kep
NIP. 19810220 200902 1 003