MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI INACTIVATED POLIOVIRUS VACCINE (IPV)

DOSIS KEDUA

DESA :
PUSKESMAS : CIHERANG
KECAMATAN : KARANGTENGAH
KABUPATEN : CIANJUR
PROPINSI : JAWABARAT

Catatan:
Mikroplaning imunisasi IPV2 terintegrasi dengan imunisasi rutin lainnya, namun
pada awal pelaksanaan ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu
pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik, peningkatan kapasitas dan
sosial mobilisasi
 FORMAT PENDATAAN SASARAN INTRODUKSI IMUNISASI IPV2
CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 9 BULAN (TERHITUNG PADA TANGGAL MULAINYA PELAKSANAAN INTRODUKSI) YANG TELAH MENDAPAT IMUNISASI IPV2

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas : Tanggal Introduksi

Apakah anak telah mendapat imunisasi IPV1? (Ya

Tanggal Lahir Umur (bulan) --> Ya

No. Nama Anak NIK Nama Orang Tua Alamat
(BB/HH/TTTT) sasaran usia 9 bulan
Tidak Tgl IPV1
(BB/HH/TTTT)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
>= 4 bln yang lalu, *) = sasaran IPV2
IP vaksin = 4
AT IMUNISASI IPV2

elah mendapat imunisasi IPV1? (Ya = 1, Tidak = 0).

Ya

< 4 bulan yang lalu >= 4 bln yang lalu, *)

 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi : JAWABARAT
Nama Kabupaten : CIANJUR
Nama Puskesmas : CIHERANG
Nama Desa :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

Sarung tangan medis (Pcs)

Satu pasien satu sarung
tangan medis (jika ada,

Apron (jika ada) sesuai

Vaccine Refrigerator
Hand Sanitizer (sesuai
Masker Medis (wajib)
sesuaikan dgn jumlah

Face Shield (jika ada)

Desinfekstan (Sesuai
Nama Jumlah Kebutuhan

Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier
Jumlah Sasaran

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Desa/Kelurahan/P Introduksi IPV2 Vaksin IPV untuk

Kebutuhan)

Kebutuhan)
ADS 0.5 ml

Safety box

kebutuhan

Keutuhan)
osyandu pemberian IPV2 (Vial)

sasaran)
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Puskesmas : : CIHERANG
Kabupaten/Kota : : CIANJUR
Provinsi : : JAWABARAT

No Kategori Peserta Rencana Pelaksanaan Jumlah Peserta Pelaksana Sumber Pendanaan

1
Petugas Puskesmas

2
Kader

3
Lintas Sektor

4
Lintas Program

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Puskesmas : : CIHERANG
Kabupaten/Kota : : CIANJUR
Provinsi : : JAWABARAT

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1 LANGENSARI
2 SUKASARI
3 HEGARMANAH
4 B.CARINGIN
5 CIHERANG
6 SUKAMANTRI
7 SUKASARANA
8 SUKAJADI

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal