SNI 8807 2019 BNN Penyelenggaraan Rehabilitasi Bagi Pecandu Penyalahguna Dan Korban Penyalahgunaan NAPZA 2

Hak cipta Badan Standardisasi Nasional.
Copy standar ini dibuat oleh BSN untuk standardisasi layanan pada lembaga rehabilitasi milik masyarakat, tahun 2020
Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI
Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu,
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya

SNI 8807:2019
penyalahguna dan korban penyalahgunaan
(NAPZA)
Standar Nasional Indonesia
ICS 03.080.99
Hak cipta Badan Standardisasi Nasional. Copy standar ini dibuat oleh BSN untuk standardisasi layanan pada lembaga rehabilitasi milik masyarakat, tahun 2020
© BSN 2019
Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang mengumumkan dan memperbanyak sebagian atau
seluruh isi dokumen ini dengan cara dan dalam bentuk apapun serta dilarang mendistribusikan
dokumen ini baik secara elektronik maupun tercetak tanpa izin tertulis dari BSN
BSN
Email: dokinfo@bsn.go.id
www.bsn.go.id
Diterbitkan di Jakarta
SNI 8807:2019
Daftar isi
Daftar isi .................................................................................................................................i

Prakata ..................................................................................................................................ii
1 Ruang lingkup ............................................................................................................... 1
2 Istilah dan definisi ......................................................................................................... 1
3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi .............................................................. 4
4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan
korban penyalahgunaan NAPZA................................................................................... 4

4.1 Kelembagaan....................................................................................................... 4
4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan ........................................................................ 5
4.3 Sistem rujukan dan jejaring ................................................................................. 5
4.4 Sistem pelaporan ................................................................................................. 5
4.5 Evaluasi layanan ................................................................................................. 5
4.6 Penerimaan awal ................................................................................................ 5
4.7 Asesmen ............................................................................................................. 5
4.8 Rencana terapi ................................................................................................... 6
4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala ................................................. 6
4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan ............................................................ 6
4.11 Sarana prasarana umum .................................................................................... 6
5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,
dan korban penyalahgunaan NAPZA ........................................................................... 6
Lampiran A (normatif) Instrumen survei .............................................................................. 13
Lampiran B (normatif) WHO Quality Of Life-BREF ...................................................... 16
Lampiran C (normatif) ASSIST V3.1 ................................................................................... 20
Lampiran D (normatif) WHO - ASSIST V3. 0 ................................................................... 28
Bibliografi ............................................................................................................................ 36
Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe ............ 7
© BSN 2019 i
SNI 8807:2019
Prakata
Standar Nasional Indonesia (SNI) 8807:2019, Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi

pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
lainnya (NAPZA), merupakan SNI pengembangan sendiri.
Standar ini disusun oleh Komite Teknis 03-11, Rehabilitasi Pecandu Narkotika. Standar ini
telah dikonsensuskan di Jakarta pada tanggal 28 Oktober 2019. Konsensus ini dihadiri oleh
para pemangku kepentingan (stakeholder) terkait, yaitu pemerintah, pelaku usaha, konsumen,
dan pakar.
SNI ini disusun sesuai dengan ketentuan yang diberikan dalam Peraturan Kepala BSN Nomor

4 Tahun 2016 tentang Pedoman Penulisan Standar Nasional Indonesia. Standar ini telah
melalui proses jajak pendapat pada tanggal 1 November 2019 sampai dengan tanggal 20
November 2019 dengan hasil akhir disetujui manjadi SNI.
Perlu diperhatikan bahwa kemungkinan beberapa unsur dari dokumen standar ini dapat
berupa hak paten. Badan Standardisasi Nasional tidak bertanggung jawab untuk
pengidentifikasian salah satu atau seluruh hak paten yang ada.
© BSN 2019 ii
SNI 8807:2019
Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban

penyalagunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
1 Ruang lingkup
Standar ini mengatur dan menetapkan persyaratan umum dan persyaratan khusus
penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban
penyalahgunaan NAPZA. Rehabilitasi yang dimaksud meliputi rehabilitasi medis dan
rehabilitasi sosial dalam bentuk layanan rawat jalan maupun rawat inap.
2 Istilah dan definisi

Untuk tujuan penggunaan dokumen ini, istilah dan definisi berikut ini berlaku.
2.1
asesmen
proses pengungkapan dan pemahaman permasalahan, kebutuhan dan potensi penerima
layanan serta sumber yang dapat digunakan untuk mengatasi permasalahan
2.2
bimbingan penghidupan
usaha memberikan keterampilan kepada penerima layanan agar mampu hidup mandiri
dan/atau hidup produktif yang meliputi keterampilan hidup, keterampilan kerja, dan
kewirausahaan
2.3
bimbingan mental dan spiritual
upaya pendekatan mental dan spiritual bagi penerima layanan untuk perbaikan tata cara
ibadah, akhlak, kepribadian dan persepsi dalam memandang masalah
2.4
dokter spesialis lainnya
dokter spesialis selain spesialis kedokteran jiwa yang ada hubungan dengan penyakit
penyerta lainnya, misalnya dokter spesialis penyakit dalam
2.5
indeks kepuasan penerima layanan
suatu cara untuk mengukur tingkat kepuasan penerima layanan terhadap layanan rehabilitasi
yang dilakukan setelah selesai menerima pelayanan dengan melihat pada 9 (sembilan)
indikator, yaitu: (1) persyaratan, (2) prosedur, (3) waktu pelayanan, (4) biaya/tarif, (5) produk
spesifikasi jenis pelayanan, (6) kompetensi pelaksana, (7) perilaku pelaksana, (8) maklumat
pelayanan, dan (9) pelayanan pengaduan, saran, dan masukan
2.6
indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan
suatu cara untuk mengukur kualitas hidup yang dilakukan berdasarkan 4 aspek yang meliputi
aspek fisik, aspek psikologis, aspek hubungan sosial, dan aspek sumber daya lingkungan
© BSN 2019 1 dari 36

SNI 8807:2019
2.7
intervensi krisis
upaya yang diberikan saat penerima layanan menghadapi keadaan kegawatdaruratan fisik
dan/atau psikis yang membahayakan nyawa diri sendiri dan/atau orang lain
2.8
konseling individual
proses yang menggunakan kerangka pengetahuan dan ketrampilan khusus untuk membantu
penerima layanan secara individu dalam memecahkan masalah yang dihadapi serta mencapai
tujuan dengan memobilisasi sumber-sumber, merubah sikap dan tata nilai penerima layanan
2.9
konselor adiksi
seseorang yang memiliki kompetensi dalam melakukan konseling di bidang rehabilitasi bagi
penerima layanan yang didapat melalui pelatihan dan pengalaman praktik atau memiliki

sertifikat kompetensi nasional
2.10
korban penyalahgunaan NAPZA
orang yang tidak sengaja menggunakan NAPZA karena dibujuk, diperdaya, ditipu, dan/atau
diancam untuk menggunakan NAPZA
2.11
lembar persetujuan (informed consent)
surat persetujuan intervensi dan/atau pelepasan informasi dari penerima layanan. Lembar
persetujuan harus pula mengakomodasi pilihan untuk menolak intervensi atau pemutusan
mengikuti proses layanan
2.12
pecandu NAPZA
orang yang menggunakan atau menyalahgunakan NAPZA dan dalam keadaan
ketergantungan pada NAPZA, baik secara fisik maupun psikis
2.13
pekerja sosial
seseorang yang memiliki pengetahuan, keterampilan, dan nilai praktik pekerjaan sosial serta
telah mendapatan sertifikat kompetensi
2.14
pembimbing kemasyarakatan
Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang diberikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
melaksanakan kegiatan di bidang bimbingan kemasyarakatan
2.15
pencegahan kekambuhan
upaya yang dilakukan untuk mencegah penerima layanan kembali menggunakan NAPZA
(relapse)
2.16
pendekatan kelompok
suatu pendekatan yang dilakukan kepada dua orang atau lebih yang memiliki isu/masalah
serupa untuk membantu memperbaiki kondisi fisik, psikis dan sosial
© BSN 2019 2 dari 36

SNI 8807:2019
2.17
pendekatan keluarga dan/atau pasangan
suatu pendekatan yang dilakukan pada penerima layanan dan keluarganya atau pasangannya
untuk tujuan edukasi, rekonsiliasi dan/atau reintegrasi diantara anggota keluarga
2.18
penerima layanan
penerima layanan adalah pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan NAPZA yang
mendapatkan layanan dari penyelenggara layanan rehabilitasi
2.19
penyalahguna NAPZA
orang yang menggunakan NAPZA tanpa hak atau melawan hukum
2.20

penyelenggara layanan rehabilitasi
institusi atau lembaga yang memberikan layanan rehabilitasi medis atau sosial yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun swasta/masyarakat
2.21
rehabilitasi medis
suatu proses kegiatan terapi secara komprehensif untuk memulihkan pecandu, penyalahguna,
dan korban penyalahgunaan dari ketergantungan NAPZA
2.22
rehabilitasi sosial
suatu proses kegiatan pemulihan secara terpadu, baik fisik, mental maupun sosial, agar
pecandu, penyalahguna dan korban penyalahgunaan NAPZA dapat kembali melaksanakan
fungsi sosial dalam kehidupan masyarakat
2.23
rekam rehabilitasi
berkas penerima layanan yang berisikan catatan dan dokumen lengkap identitas penerima
layanan, hasil asesmen/pemeriksaan, pengobatan, tindakan/intervensi dan pelayanan yang
telah diberikan kepada penerima layanan. Dapat pula disebut sebagai rekam medis/catatan
kasus
2.24
rencana terapi
rekomendasi intervensi yang diberikan kepada penerima layanan sesuai dengan hasil
asesmen
2.25
skrining
cara cepat dan sederhana untuk mengenali penggunaan NAPZA pada penerima layanan dan
yang membutuhkan asesmen atau perawatan lebih lanjut terkait penggunaan NAPZA
2.26
tenaga pembimbing mental dan spiritual
tenaga yang memberikan pembinaan mental dan spiritual dengan latar belakang pendidikan
atau keahlian di bidang keagamaan atau motivasi
2.27
terapi penyakit penyerta
terapi yang ditujukan untuk mengobati penyakit baik fisik maupun mental yang juga diderita
penerima layanan misalnya HIV/AIDS, TB, skizofrenia dan depresi
© BSN 2019 3 dari 36
SNI 8807:2019
2.28
terapi perilaku dan kognitif
terapi yang menggabungkan berbagai prinsip terapi dari teori perilaku, belajar sosial dan
kognitif. Dilakukan oleh petugas yang terlatih dan mempunyai kompetensi
2.29
terapi putus zat
suatu proses intervensi medis yang bertujuan untuk membantu pecandu, penyalahguna, dan
korban penyalahgunaan NAPZA mengatasi gejala putus zat akibat penghentian NAPZA dari
tubuh pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan yang mengalami ketergantungan
fisik
2.30
terapi rumatan
terapi jangka panjang minimal 6 bulan bagi penerima layanan ketergantungan opioida dengan

menggunakan golongan opioid sintetis agonis atau parsial antagonis
2.31
terapi simtomatik
tindakan medis yang bertujuan meringankan atau menyembuhkan gejala, bukan mengobati
sumber penyakit
2.32
wawancara motivasional
sebuah wawancara yang interaksinya berpusat pada klien dan bertujuan untuk membantu
klien menggali dan mengetahui ambivalensi tentang penyalahgunaan NAPZA melalui tahap
perubahan
3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi
Penyelenggara layanan rehabilitasi diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) tipe sebagai berikut:

a. Tipe I
b. Tipe II
c. Tipe III
Persyaratan penyelenggara layanan rehabilitasi menurut tipe diuraikan dalam Pasal 5.
4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan

korban penyalahgunaan NAPZA
4.1 Kelembagaan
4.1.1 Legalitas
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan legalitas yang

ditetapkan oleh instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku dan terdokumentasi.
4.1.2 Struktur organisasi
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan struktur organisasi

yang menggambarkan pola hubungan, peranan, dan tanggung jawab serta kewenangan dan
terdokumentasi.
© BSN 2019 4 dari 36

SNI 8807:2019
4.1.3 Visi dan misi
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan visi dan misi organisasi
dan terdokumentasi.
4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalankan layanan rehabilitasi yang

berdasar hak asasi manusia dan bermartabat.
4.3 Sistem rujukan dan jejaring
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalin kerja sama dengan lembaga/institusi
lain untuk mendukung pelayanan yang lebih komprehensif sesuai kebutuhan penerima

layanan, antara lain:
a. Rujukan kepada unit pelayanan kesehatan (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)).
b. Rujukan kepada penyelenggara layanan rehabilitasi lainnya sesuai kebutuhan.
c. Kerja sama lintas program dengan unit layanan sesuai kebutuhan lainnya.
Kerja sama dengan lembaga atau institusi lain harus didokumentasikan.
4.4 Sistem pelaporan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem pelaporan rekam rehabilitasi
yang terintegrasi dan terdokumentasi.
4.5 Evaluasi layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem evaluasi yang mencakup:
a. Indeks kepuasan penerima layanan (Lampiran A)
b. Indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan (Lampiran B)
Pengukuran dilakukan oleh petugas layanan rehabilitasi dengan menggunakan WHOQoL.

Waktu pengukuran dilakukan sebanyak 2 (dua) kali, dimana pengukuran pertama dilakukan
diawal rehabilitasi dan pengukuran kedua dilakukan pada bulan ketiga masa rehabilitasi.
Sistem evaluasi penyelenggara layanan rehabilitasi harus didokumentasikan.
4.6 Penerimaan awal
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus melaksanakan tahap penerimaan awal yang
dibuktikan dengan dokumen/formulir/instrumen yang tervalidasi sebagai berikut:
a. Registrasi/pendaftaran
b. Penapisan/skrining (Menggunakan ASSIST) (Lampiran C dan Lampiran D)
c. Kesepakatan awal (informed consent)
4.7 Asesmen
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi melaksanakan tahap asesmen komprehensif yang

didokumentasikan menggunakan instrumen Addiction Severity Index (ASI).
© BSN 2019 5 dari 36

SNI 8807:2019
4.8 Rencana terapi
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki rencana terapi yang memenuhi
prinsip SMART (specific, measurable, achievable, realistic, and timely) yang terdokumentasi
untuk setiap calon penerima layanan yang mencakup:
a. Jenis intervensi yang akan diberikan
b. Indikator keberhasilan
c. Waktu pelaksanaan
d. Petugas yang melaksanakan
e. Evaluasi rencana terapi
4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi secara berkala melakukan pemantauan dan

pencatatan penggunaan NAPZA terhadap penerima layanan dan didokumentasikan melalui:

a. Catatan konseling yang merupakan bagian dari rekam rehabilitasi
b. Hasil pemeriksaan urin
4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki catatan kemajuan penerima layanan
dalam bentuk rekam rehabilitasi dan didokumentasikan yang mencakup informasi sebagai
berikut:
a. Data diri sesuai dengan NIK/KTP
b. Lembar persetujuan terapi
c. Hasil asesmen awal
d. Hasil pemeriksaan fisik di tempat (spot check)
e. Hasil pemeriksaan medis
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Intervensi psikososial
h. Perkembangan kesehatan
i. Catatan rujukan
4.11 Sarana prasarana umum
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sarana prasarana umum yang
memadai, terdiri dari:
a. Sarana kebersihan
b. Instalasi listrik
c. Sistem sirkulasi udara
d. Sistem pencahayaan
e. Sistem ketersediaan air bersih
5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,

dan korban penyalahgunaan NAPZA
Penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan khusus sebagai mana dapat
dilihat pada Tabel 1.
© BSN 2019 6 dari 36

SNI 8807:2019
Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe
Tipe
No Persyaratan
I II III
Rawat jalan
Sarana prasarana
1 Ruang pendaftaran Tersedia khusus Tersedia, Ada
dan/atau ruang tunggu tergabung
dengan ruangan
lain
2 Ruang konsultasi/ Tersedia khusus Ada Ada
konseling
3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia, Ada

tergabung
dengan ruangan
lain
4 Ruang obat/farmasi
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia, -
tergabung
dengan ruangan
lain
b. Rehabilitasi sosial - - -
5 Ruang tindakan medis
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -
6 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada
7 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah Ada Ada
laki-laki dan
perempuan
8 Ambulans
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Tersedia, melalui
kerjasama -
9 Alat pemadam Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus
kebakaran (APAR)
10 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada
11 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada
Intervensi
Medis
1 Terapi putus zat
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada Ada
2 Terapi simtomatik
© BSN 2019 7 dari 36

SNI 8807:2019
Tabel 1 – lanjutan (2 dari 6)
Tipe
No Persyaratan
I II III
3 Terapi rumatan
(termasuk terapi
subsitusi)
4 Terapi penyakit
penyerta yang
berhubungan
dengan NAPZA
(TB, Hepatitis, HIV,

Gangguan Jiwa)
a. Rehabilitasi medis Lengkap Ada -
Psikososial
5 Wawancara Ada, Ada, Ada,
motivasional terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
sesuai panduan, sesuai panduan, sesuai panduan,
dan memiliki SOP dan memiliki SOP dan memiliki SOP
6 Terapi perilaku dan Ada, Ada,
kognitif terdokumentasi terdokumentasi -
sesuai panduan, sesuai panduan,
dan memiliki SOP dan memiliki SOP
7 Pencegahan Ada dan Ada dan Ada dan
kekambuhan terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
8 Konseling individual Ada, Ada, Ada,
terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
9 Pendekatan Ada, Ada, Ada,
kelompok terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/
konseling/ terapi
10 Pendekatan Ada, Ada, Ada dan
keluarga dan/atau terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
pasangan sesuai panduan, sesuai panduan,
11 Layanan intervensi Ada, terdokumentasi Ada dan Ada dan
krisis sesuai panduan, terdokumentasi terdokumentasi
dan memiliki SOP
12 Bimbingan mental
dan spiritual
a. Rehabilitasi medis - - -
b. Rehabilitasi sosial Ada dan Ada dan Ada dan
© BSN 2019 8 dari 36

SNI 8807:2019
Tipe
No Persyaratan
I II III
13 Bimbingan
penghidupan
b. Rehabilitasi sosial Ada dan Ada dan Ada dan
Sumber daya manusia
1 Dokter umum
a. Rehabilitasi medis Ada dan terlatih Ada Ada
dibidang adiksi

2 Dokter spesialis
kedokteran jiwa
a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu -
3 Perawat
a. Rehabilitasi medis Ada Ada Ada
4 Konselor adiksi Ada dan Ada dan Ada dan sudah
tersertifikasi tersertifikasi mengikuti
nasional nasional pelatihan dasar
adiksi
5 Psikolog Ada, penuh/paruh Ada, paruh waktu -
waktu
6 Tenaga pembimbing
mental dan spiritual
b. Rehabilitasi sosial Ada Ada Ada
7 Pekerja sosial
b. Rehabilitasi sosial Ada - -
Rawat inap
Sarana prasarana
1 Ruang pendaftaran Tersedia khusus Tersedia, Ada
atau ruang tunggu tergabung dengan
ruangan lain
2 Ruang konsultasi/ Tersedia khusus Ada Ada
konseling
3 Ruang administrasi Tersedia khusus Tersedia, Ada
tergabung dengan
ruangan lain
4 Ruang obat/farmasi Tersedia khusus Ada Ada
CATATAN Untuk layanan sosial minimal ada lemari penyimpanan
obat terkunci
© BSN 2019 9 dari 36

SNI 8807:2019
Tipe
No Persyaratan
I II III
5 Ruang tindakan
medis
a. Rehabilitasi medis Tersedia khusus Ada -
6 Ruang intervensi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada
krisis dan aman bagi
penerima layanan
CATATAN Aman berarti penerima layanan tidak bisa menyakiti
diri sendiri dan orang lain
7 Ruang rawat inap a. Tersedia, a. Tersedia, a. Tersedia,

terpisah untuk terpisah untuk terpisah untuk
lelaki dan lelaki dan lelaki dan
perempuan perempuan perempuan
b. Tersedia, b. Tersedia, b. Tersedia,
terpisah untuk proporsional sesuai proporsional
dewasa dan anak dengan jumlah sesuai dengan
c. Tersedia, penghuni per jumlah penghuni
proporsional sesuai kamar per kamar
dengan jumlah
penghuni per
kamar
8 Ruang/pojok laktasi Ada Ada Ada
CATATAN Lapas tidak tersedia khusus pada fasilitasi rehabilitasi
namun berada pada fasilitas kunjungan
9 Kamar mandi/wc Tersedia, terpisah Ada Ada
laki-laki dan
perempuan
10 Ruang dapur Tersedia khusus Ada Ada
11 Ambulans Tersedia khusus Tersedia, melalui -
kerjasama
12 Pencegahan dan Tersedia khusus Tersedia khusus Tersedia khusus
penanggulangan
kebakaran
13 Tabung Oksigen Tersedia khusus Ada Ada
14 Alat komunikasi Tersedia khusus Tersedia khusus Ada
Intervensi
Medis
1 Terapi putus zat Tersedia, memiliki Tersedia melalui Tersedia melalui
SOP sistem rujukan sistem rujukan
CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe
dan memiliki SOP tata laksana terapi
CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah

SOP rujukan
© BSN 2019 10 dari 36

SNI 8807:2019
Tipe
No Persyaratan
I II III
2 Terapi simtomatik Tersedia, memiliki Tersedia melalui Tersedia melalui
SOP sistem rujukan sistem rujukan
CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe

SOP rujukan
3 Terapi penyakit Tersedia, memiliki Tersedia melalui Tersedia melalui
penyerta yang SOP sistem rujukan sistem rujukan
berhubungan CATATAN 1 Untuk layanan medis harus ada pada semua tipe

dengan NAPZA
(TB, Hepatitis, HIV,
Gangguan Jiwa) SOP rujukan
Psikososial
4 Wawancara Ada, Ada, Ada,
motivasional terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
5 Terapi perilaku dan Ada, Ada, Ada dan
kognitif terdokumentasi, terdokumentasi, terdokumentasi
6 Pencegahan Ada dan Ada dan Ada dan
kekambuhan terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
7 Konseling individual Ada, Ada, Ada,
kelompok terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/
konseling/ terapi
keluarga dan/atau terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
pasangan sesuai panduan, sesuai panduan,
10 Layanan intervensi Ada, Ada, Ada,
krisis terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
sesuai panduan,
dan memiliki SOP
11 Bimbingan mental
dan spiritual
b. Rehabilitasi sosial Ada, Ada, Ada,
© BSN 2019 11 dari 36

SNI 8807:2019
Tipe
No Persyaratan
I II III
12 Bimbingan
penghidupan
13 Kegiatan
rekreasional
terdokumentasi,

terdokumentasi terdokumentasi
dan terjadwal
CATATAN Kegiatan dapat berupa olahraga dan bermusik
Sumber daya manusia

1 Dokter umum Ada, terlatih di Ada Ada, melalui
bidang adiksi sistem rujukan
2 Dokter spesialis
kedokteran jiwa
a. Rehabilitasi medis Ada, penuh waktu Ada, paruh waktu Ada, melalui
sistem rujukan
3 Dokter spesialis
lainnya
a. Rehabilitasi medis Ada, melalui sistem Ada, melalui sistem Ada, melalui
rujukan rujukan sistem rujukan
4 Perawat Ada dan terlatih di Ada Ada
bidang adiksi
5 Konselor adiksi Ada, tersertifikasi Ada, tersertifikasi Ada, telah
nasional, rasio nasional, rasio mengikuti
konselor klien 1:10 konselor klien 1:10 pelatihan adiksi,
rasio konselor
klien 1 : 10
6 Psikolog Ada dan terlatih di Ada Ada, melalui
bidang adiksi sistem rujukan
7 Pekerja sosial/ Ada dan Ada Ada
pembimbing tersertifikasi
kemasyarakatan nasional
© BSN 2019 12 dari 36

SNI 8807:2019
Lampiran A
(normatif)
Instrumen survei
Kepuasan penerima layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan korban
penyalahgunaan NAPZA
DATA RESPONDEN
Nama Responden :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :

Jenis Kelamin :
Alamat :
Petunjuk penggunaan:
1. Bacalah instrumen dengan seksama
2. Silang yang sesuai dengan pendapat anda
3. Penilaian dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Diberi nilai 1 (tidak memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan tidak
sederhana, alumya tidak mudah, loket terlalu banyak, sehingga prosesnya tidak
efektif
b. Diberi nilai 2 (kurang memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan
masih belum mudah, sehingga prosesnya belum efektif.
c. Diberi nilai 3 (memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa
mudah, sederhana, tidak berbelit-belit tetapi masih perlu diefektifkan.
d. Diberi nilai 4 (sangat memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan
dirasa sangat mudah, sangat sederhana, sehingga prosesnya mudah dan efektif.
4. Semua pendapat anda akan dijaga kerahasiaannya.
© BSN 2019 13 dari 36

SNI 8807:2019
PENDAPAT RESPONDEN
Bagaimana pendapat saudara mengenai perihal berikut:
Sangat Kurang Tidak

Memuaskan
No Perihal Memuaskan Memuaskan Memuaskan
(3)
(4) (2) (1)
1 Bagaimana pendapat
saudara tentang kemudahan
persyaratan administrasi
untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi?
saudara tentang persyaratan

teknis (usia, penyakit
penyerta, lama penanganan,
hasil urine test) untuk
mendapatkan pelayanan?
saudara tentang kemudahan
untuk mendapatkan akses
layanan rehabilitasi di
lembaga ini?
4 Menurut anda bagaimana
tentang pelaksanaan alur
layanan rehabilitasi di
lembaga rehabilitasi ini?
saudara tentang ketepatan
waktu pelayanan yang
diberikan ?
saudara tentang ketepatan
waktu pelaksanaan dengan
jadwal yang sudah
ditentukan?
saudara tentang transparansi
biaya lain yang sudah
dikeluarkan diluar biaya inti?
8 Bagaimana menurut saudara
tentang kesesuaian jenis
layanan yang diterima
dengan rencana terapi?
saudara tentang pemahaman
yang dimiliki oleh petugas
tentang rehabilitasi?
saudara tentang
ketanggapan petugas dalam
memberikan pelayanan?
© BSN 2019 14 dari 36

SNI 8807:2019
saudara tentang komunikasi
petugas dalam memberikan
pelayanan?
saudara tentang sikap
pelayanan?
saudara tentang kedisiplinan
pelayanan?
14 Bagaimana menurut saudara
tentang kesesuaian antara
standar pelayanan yang

telah diberikan dengan
informasi awal?
saudara tentang kesesuaian
jumlah petugas dalam
memberikan pelayanan?
saudara tentang keadilan
dalam mendapatkan
pelayanan tanpa melihat
perbedaan?
saudara tentang kondisi
sarana dan prasarana di unit
layanan?
saudara tentang kebersihan
di lingkungan unit layanan?
saudara tentang penyediaan
makanan/minuman di unit
layanan?
saudara tentang keamanan
lingkungan di unit layanan?
saudara tentang penanganan
pengaduan di unit layanan?
saudara tentang tindak lanjut
dari pengaduan?
Saran dan masukan bagi pelayanan kami yang lebih baik:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
© BSN 2019 15 dari 36

SNI 8807:2019
Lampiran B
(normatif)
WHO Quality Of Life-BREF
NIK : __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/__
Kode Peserta : ___/___/___/___/___/___/___

Nama
Pewawancara : ________________________
Tanggal : DAY / MO / YR

Waktu Wawancara : ___ (0) awal (1) 3-bulan, dalam masa rehabilitasi
[Catatan: Berikan Kartu Respons 4 kepada partisipan]

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan
hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda,
bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai.
Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang
terbaik.
Ingatlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda.
Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda satu bulan sebelum
wawancara ini dilakukan
Sangat Biasa-biasa
Buruk Baik Sangat baik
buruk saja
6.1 Bagaimana menurut
anda kualitas hidup 1 2 3 4 5
anda?
Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Sangat

Memuaskan
memuaskan memuaskan saja memuaskan
6.2 Seberapa puas anda
terhadap kesehatan 1 2 3 4 5
anda?
© BSN 2019 16 dari 36

SNI 8807:2019
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
Sangat
sama Sedikit Cukup Selalu
sering
sekali
6.3 Seberapa sering rasa sakit
fisik anda mencegah anda 5 4 3 2 1
dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
6.4 Seberapa sering anda

membutuhkan terapi medis 5 4 3 2 1
untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari anda?

6.5 Seberapa sering anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup anda?
6.6 Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 5
hidup anda berarti?
6.7 Seberapa sering anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
6.8 Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dalam 1 2 3 4 5
kehidupan anda sehari-hari?
6.9 Seberapa sehat lingkungan

dimana anda tinggal (berkaitan 1 2 3 4 5
dengan sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam
satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
sama Sedikit Sedang Seringkali Selalu
sekali
6.10 Apakah anda memiliki vitalitas
yang cukup untuk beraktivitas 1 2 3 4 5
sehari-hari?
6.11 Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
6.12 Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi 1 2 3 4 5
kebutuhan anda?
6.13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan 1 2 3 4 5
anda dari hari ke hari?
memiliki kesempatan untuk 1 2 3 4 5
bersenang-senang /rekreasi?
© BSN 2019 17 dari 36

SNI 8807:2019
Sangat Biasa-
Buruk Baik Sangat baik
buruk biasa saja
6.15 Seberapa baik kemampuan

1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?
Sangat tidak Tidak Biasa- Sangat

Memuaskan
memuaskan memuaskan biasa saja memuaskan
6.16 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5

dengan tidur anda?
6.17 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan 1 2 3 4 5

aktivitas kehidupan anda
sehari-hari?
dengan kemampuan anda 1 2 3 4 5
untuk bekerja?
6.19 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
terhadap diri anda?
dengan hubungan personal 1 2 3 4 5
/ sosial anda?
dengan kehidupan seksual 1 2 3 4 5
anda?
dengan dukungan yang 1 2 3 4 5
anda peroleh dari teman
anda?
dengan kondisi tempat 1 2 3 4 5
anda tinggal saat ini?
dengan akses anda pada 1 2 3 4 5
layanan kesehatan?
dengan transportasi yang 1 2 3 4 5
harus anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak Cukup Sangat
Jarang Selalu
pernah sering sering
memiliki perasaan negatif 5
seperti ‘feeling blue’ 4 3 2 1
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?
© BSN 2019 18 dari 36

SNI 8807:2019
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]
Transformed
Equations for computing domain scores Raw score scores*
0-100

6.27 Domain 1 Q3 + Q4 + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18 a. = c:
 +  +  +  +  +  + 
6.28 Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + Q26 a. = c:
+++  +  + 
6.29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22 a. = c:
 +  + 
6.30 Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24
+ Q25 a. = c:
++ +  +  +  +  + 
© BSN 2019 19 dari 36

SNI 8807:2019
Lampiran C
(normatif)
ASSIST V3.1
(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)
Instrumen ASSIST (Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)
dirancang oleh WHO sebagai satu metode yang sederhana dalam menyaring apakah
seseorang memiliki riwayat penggunaan zat, bagaimana risikonya dan apakah ada indikasi
ketergantungan zat. Instrumen ini sederhana dan relatif singkat dalam aplikasinya, yaitu
sekitar 5 hingga 15 menit. ASSIST mencakup skrining terhadap kemungkinan penggunaan
zat-zat: tembakau, alkohol, kanabis, kokain, stimulansia-stimulansia jenis amfetamin, sedatif-
hipnotik, halusinogen, inhalansia, opioid, dan obat-obatan lainnya.

Awalnya ASSIST dirancang untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan pada tatanan
pelayanan kesehatan primer (puskesmas), klinik, unit rawat jalan pada rumah sakit, untuk
dapat mengidentifikasi pasien dengan riwayat penggunaan zat yang mungkin dapat
mengganggu proses pemulihan penyakit utamanya. Hal ini didasari kenyataan bahwa banyak
orang dengan gangguan penggunaan zat tidak datang untuk mencari pertolongan atas
penggunaan zatnya, melainkan datang atas keluhan fisik / kejiwaan lainnya. Pada
perkembangannya, ASSIST juga diterapkan pada unit gawat darurat, unit kesehatan sekolah,
dan layanan pengurangan risiko berbasis masyarakat.
Pertanyaan nomor 1 (P1) adalah pertanyaan skrining yang hanya akan ditindaklanjuti untuk
zat yang pernah digunakan oleh klien. P2 juga merupakan pertanyaan skrining hanya akan
ditindaklanjuti secara khusus untuk P3, P4, dan P5. Sementara P6, P7 dan P8 mengacu pada
semua jenis zat psikoaktif yang pernah digunakan sebagaimana tertera pada jawaban P1.
Pertanyaan ASSIST secara umum adalah sebagai berikut:

• Pertanyaan 1 (P1) Identifikasi zat psikoaktif yang pernah digunakan sepanjang hidup
klien
• P2 tentang frekuensi penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir
• P3 tentang frekuensi dorongan / desakan yang kuat untuk menggunakan zat psikoaktif
dalam tiga bulan terakhir.
• P4 tentang frekuensi masalah kesehatan, sosial, hukum, dan keuangan yang
berhubungan dengan penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.
• P5 tentang frekuensi dan penggunaan zat psikoaktif yang mengganggu fungsi dan
peran sehari-hari dalam tiga bulan terakhir.
• P6 tentang apakah ada orang yang pernah menyatakan keprihatinannya atas
penggunaan zat psikoaktif.
• P7 tentang usaha yang untuk menghentikan penggunaan namun mengalami kegagalan
untuk mempertahankannya.
• P8 tentang riwayat penggunaan zat psikoaktif dengan cara menyuntik.
© BSN 2019 20 dari 36

SNI 8807:2019
Alur penggunaan ASSIST

Prosedur pemberian skor dan interpretasi
• Masing-masing pertanyaan dalam ASSIST memiliki serangkaian jawaban yang dapat
dipilih, dan tiap jawaban memiliki skor. Pewawancara dengan mudah dapat melingkari
skor yang berhubungan dengan jawaban klien untuk tiap pertanyaan. Pada akhir dari
wawancara skor ini dikumpulkan bersama dan menghasilkan skor ASSIST.
• Skor yang paling bermanfaat untuk kepentingan skrining adalah skor keterlibatan masing-
masing zat, yang didapat dengan menjumlahkan jawaban-jawaban pertanyaan 2 – 7
untuk setiap jenis zat psikoaktif.
• Skor P5 untuk jawaban zat Tembakau tidak ikut dijumlahkan, mengingat perilaku merokok
hampir tidak pernah mengganggu fungsi dan peran sehari-hari.
• Skor P8 TIDAK dimasukkan dalam penjumlahan skor masing-masing zat karena riwayat
perilaku menyuntik zat merupakan faktor risiko yang harus dilakukan pendalaman lebih
lanjut.
• Interpretasi atas penjumlah skor masing-masing zat adalah sebagai berikut:
INTERPRETASI SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT

Alkohol Semua jenis zat lain
0-10 Risiko Rendah 0-3 Risiko Rendah
11-26 Risiko Sedang 4-26 Risiko Sedang
27+ Risiko Tinggi 27+ Risiko Tinggi
© BSN 2019 21 dari 36

SNI 8807:2019
WHO - ASSIST V3.1
Nama Petugas : Nama Lembaga :

ID Klien : Tanggal :
Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi lokal)
Saya akan bertanya secara singkat tentang pengalaman anda merokok, minum alkohol atau
penggunaan zat-zat lainnya sepanjang hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat- zat
tersebut dapat digunakan dengan cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau disuntikkan
(tunjukkan kartu respon dari zat-zat yang digunakan).
Beberapa zat yang ada dalam daftar ini mungkin adalah obat yang diresepkan dokter (seperti

amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan mencatat zat atau
obat-obatan yang diresepkan dokter bila anda menggunakannya sesuai anjuran dokter.
Namun saya akan mencatatnya jika anda menggunakan zat atau obat-obat tersebut di luar
anjuran dokter ataupun tanpa resep dokter.
Semua informasi yang anda berikan bersifat rahasia.
P1 (Lingkari jawaban klien sesuai jawaban yang diberikan)

Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan?
(Lingkari)
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) Tidak Ya
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) Tidak Ya
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-lain.) Tidak Ya
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) Tidak Ya
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) Tidak Ya
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) Tidak Ya
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol,
Tidak Ya
Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain.)
h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-lain) Tidak Ya
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, buprenorphine
Tidak Ya
dan lain-lain)
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan lain-lain Tidak Ya
© BSN 2019 22 dari 36

SNI 8807:2019
Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1

PERTANYAAN 2 (P2)
hampir tiap hari

Satu atau dua
Tidak Pernah
Tiap minggu
Harian atau
Tiap bulan
Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda
kali
menggunakan zat seperti yang anda katakan pada P1
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dan lain-lain.) 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dan lain-
0 2 3 4 6
lain.)
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 2 3 4 6

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 2 3 4 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 2 3 4 6
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan,
0 2 3 4 6
Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dan lain-lain)
h. Halusinogens (LSD, jamur, kecubung, PCP, dan lain-
0 2 3 4 6
lain)
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein,
0 2 3 4 6
buprenorphine dan lain-lain)
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dan
0 2 3 4 6
lain-lain
Tanyakan P3, P4 dan P5 hanya untuk semua zat yang digunakan pada P2
PERTANYAAN 3 (P3)
hampir tiap hari

Satu atau dua
Tidak Pernah
Tiap minggu
Harian atau
Tiap bulan
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda

kali
mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan zat

tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 3 4 5 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain
0 3 4 5 6
disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan lain-lain) 0 3 4 5 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium ,
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain- 0 3 4 5 6
lain)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 3 4 5 6
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-
0 3 4 5 6
lain)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 3 4 5 6
© BSN 2019 23 dari 36

SNI 8807:2019
PERTANYAAN 4 (P4)
Satu atau dua

Tidak Pernah
Harian atau
hampir tiap
Tiap bulan
minggu
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering zat
Tiap
hari
kali
yang anda gunakan menimbulkan masalah
kesehatan, sosial, hukum dan keuangan?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-

0 4 5 6 7
lain.)
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan
0 4 5 6 7
lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan
0 4 5 6 7
lain-lain)
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan
0 4 5 6 7

lain-lain)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain- lain) 0 4 5 6 7
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, 0 4 5 6 7
dan lain-lain)
0 4 5 6 7
dan lain-lain)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM,
0 4 5 6 7
LL
PERTANYAAN 5 (P5)
Satu atau dua
Tidak Pernah
Harian atau
hampir tiap
Tiap bulan
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda

minggu
Tiap
gagal melakukan kegiatan harian yang biasa
hari
kali
dilakukan (sekolah, pekerjaan, tugas sehari-hari)

disebabkan penggunaan zat tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-

0 5 6 7 8
lain.)
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan
0 5 6 7 8
lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot,
0 5 6 7 8
dan lain-lain)
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan
0 5 6 7 8
lain-lain)
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, 0 5 6 7 8
dan lain-lain)
0 5 6 7 8
dan lain-lain)
J. Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM,
0 5 6 7 8
LL
© BSN 2019 24 dari 36

SNI 8807:2019
Tanyakan P6 & P7 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1
PERTANYAAN 6 (P6)
Tidak Pernah
tidak dalam
Ya, dalam
Ya, tetapi
terakhir
terakhir
3 bulan
3 bulan
Apakah ada teman, keluarga atau seseorang yang
pernah memperingatkan /menasehati tentang
penggunaan zat (zat-zat) tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3

0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-
0 6 3
lain)

d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3
0 6 3
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
0 6 3
lain)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3
PERTANYAAN 7 (P7)
tidak dalam
Ya, dalam
Ya, tetapi
terakhir
terakhir
3 bulan
3 bulan
Pernah
Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk

Tidak
mengurangi atau menghentikan penggunaan zat (zat-

zat) tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.) 0 6 3

0 6 3
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dan lain-
0 6 3
lain)
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain) 0 6 3
0 6 3
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dan lain-lain)
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
0 6 3
lain)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3
© BSN 2019 25 dari 36

SNI 8807:2019
PERTANYAAN 8 (P8)
Ya, tetapi tidak

Tidak Pernah
Ya, dalam
terakhir
terakhir
3 bulan
3 bulan
dalam
Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara
0 2 1
menyuntik?

CATATAN PENTING:
Klien yang pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik dalam 3 bulan terakhir
harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini
untuk menentukan tingkat risiko dan intervensi yang tepat
POLA MENYUNTIK PEDOMAN INTERVENSI
Sekali seminggu atau kurang Intervensi singkat, termasuk

atau Kurang dari 3 hari kartu risiko menyuntik
berturut-turut
Rata-rata lebih dari 4 hari per Asesmen lebih lanjut dan terapi
bulan dalam 3 bulan terakhir rehabilitasi yang lebih intensif
BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT.
Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari P2 sampai
P7.
Jangan jumlahkan hasil dari masing-masing P1 atau P8 didalam skor ini.
CONTOH Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan:

P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c
CATATAN P5 untuk tembakau tidak diberi skor, jadi untuk pengguna tembakau yang dijumlahkan
hanya pertanyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P7a
© BSN 2019 26 dari 36

SNI 8807:2019
27 dari 36
© BSN 2019
SNI 8807:2019
Lampiran D
(normatif)
WHO - ASSIST V3.0
Kartu respon untuk pasien
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan lain-lain.)

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi, tuak, cap tikus, dan lain-lain)
c. Kanabis (ganja, gelek, cimeng, dan lain-lain.)

d. Kokain
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dan lain-lain)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-lain)
g. Sedatif atau obat tidur (pil koplo, alprazolam, kamlet, leksotan, rohypnol, dan lain-
lain)
h. Halusinogen (LSD, jamur tahi sapi, PCP, dan lain-lain)
i. Opioida (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dan lain-lain)
j. Zat-lain, jelaskan:
Respon untuk pertanyaan 2-5
Tidak pernah: tidak menggunakannya dalam 3 bulan terakhir

Satu atau dua kali: 1 atau 2 kali dalam 3 bulan terakhir
Bulanan: 1 sampai 3 kali dalam satu bulan
Mingguan: 1 sampai 4 kali per minggu
Harian atau hampir setiap hari: 5 – 7 kali per minggu.
Respon untuk pertanyaan 6-8
Tidak, tidak pernah

Ya, tapi tidak dalam tiga bulan terakhir
Ya, dalam tiga bulan terakhir
© BSN 2019 28 dari 36

SNI 8807:2019
WHO ASSIST V3.0

KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN
Nama:_____________________________ Tanggal Pemeriksaan:__________________
Skor Penggunaan Zat
Zat Skor Pasien Skor Tingkat Risiko

0-3 Rendah
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dan
4-26 Sedang
lain-lain.)

27+ Tinggi
0-10 Rendah
b. Minuman beralkohol (bir, anggur,
spiritus, tuak, dan lain-lain sesuaikan 11-26 Sedang
nama lokal)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
4-26 Sedang
cimeng, dan lain-lain.)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
d. Kokain 4-26 Sedang
27+ Tinggi
0-3 Rendah
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,
4-26 Sedang
shabu, dan lain-lain)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain-
4-26 Sedang
lain)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
g. Sedatif atau obat tidur (Pil Koplo,
Valium, Dumolid, Lexotan, Rohypnol, 4-26 Sedang
Mogadon, dan lain-lain.)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
h. Halusinogens (LSD, mushrooms, PCP,
4-26 Sedang
dan lain-lain)
27+ Tinggi
© BSN 2019 29 dari 36

SNI 8807:2019
0-3 Rendah
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon,
4-26 Sedang
kodein, dan lain-lain)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
j. Zat-lain, jelaskan: 4-26 Sedang
27+ Tinggi
APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?

Rendah : anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang
anda gunakan saat ini.
Sedang : anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain
berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.
Tinggi : anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius
(kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola
penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami
ketergantungan
a. Tembakau Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Merokok yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Penuaan dini, pengerutan kulit

Infeksi saluran napas dan asma
Tekanan darah tinggi, diabetes
Infeksi saluran napas, alergi dan asma pada anak-anak para perokok
Keguguran, bayi prematur dan bayi berat lahir rendah bagi wanita hamil
Penyakit ginjal
Penyakit obstruksi saluran napas kronis
Penyakit jantung, stroke, penyakit pembuluh darah

Kanker
© BSN 2019 30 dari 36

SNI 8807:2019
b. Alkohol Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan alkohol berlebihan
yang terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Tampak kusut, agresif dan perilaku kasar, kecelakaan dan cedera

Kemampuan seksual berkurang, penuaan dini
Masalah pencernaan, tukak lambung, peradangan pankreas dan tekanan
darah tinggi

Kecemasan dan depresi, kesulitan bersosialisasi, masalah keuangan dan
pekerjaan
Kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah
Deformitas dan kerusakan otak pada bayi dari wanita hamil
Stroke, cedera otak permanen, kerusakan saraf dan otot
Penyakit hati, penyakit pankreas
Kanker, bunuh diri
c. Kanabis Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan Kanabis yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Masalah dalam perhatian dan motivasi

Ansietas, paranoia, panik, depresi
Penurunan daya ingat dan kemampuan memecahkan masalah

Tekanan darah tinggi
Asma, bronkitis
Psikosis pada mereka yang memiliki riwayat keluarga atau pernah mengalami
Skizofrenia
Penyakit jantung dan penyakit obstruksi saluran napas kronis
Kanker
© BSN 2019 31 dari 36

SNI 8807:2019
d. Kokain Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan Kokain yang terus
terjadinya:
Sulit tidur, denyut jantung cepat, kehilangan berat badan

Mati rasa, kulit basah terus menerus, kulit berkerut-kerut
Pemikiran yang tidak masuk akal
Pengambangan mood, ansietas, depresi dan mania

Agresif dan paranoia
Keinginan yang kuat untuk menggunakan, stres
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kematian tiba-tiba karena masalah jantung
e. Stimulan Risiko dan dampak yang anda alami

jenis adalah . . .
amfetamin Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Penggunaan stimulan jenis
amfetamin yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Sulit tidur, hilang selera makan dan berat badan, dehidrasi

Rahang bergesek-gesek, nyeri kepala, nyeri otot
Perubahan mood – ansietas, depresi, agitasi, mania, panik, paranoia
Tremor, denyut jantung tidak teratur, napas dangkal

Agresif dan perilaku kasar
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kerusakan sel-sel otok permanen
Kerusakan hati, perdarahan otak, kematian tiba-tiba (ekstasi) jarang terjadi
© BSN 2019 32 dari 36

SNI 8807:2019
f. Inhalan Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan inhalansia yang terus
terjadinya:
Pusing, halusinasi, bingung, disorientasi, pandangan kabur

Gejala seperti flu, sinusitis, perdarahan hidung
Kesulitan pencernaan, luka di lambung
Kecelakaan dan cedera

Hilang ingatan, konfusi, depresi, agresif
Kesukaran koordinasi, reaksi lambat, hipoksia
Delirium, kejang, koma, kerusakan organ (jantung, paru, hati, ginjal)
Kematian karena gagal jantung
g. Sedatif Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan sedatif yang terus
terjadinya:
Pusing, bingung dan konfusi

Sukar konsentrasi dan mengingat sesuatu
Nausea, nyeri kepala, jalan yang tidak stabil
Masalah tidur
Ansietas dan depresi
Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek
Gejala-gejala withdrawal yang parah
Over dosis dan kematian bila digunakan dengan alkohol, opioid atau obat
depresan lain
© BSN 2019 33 dari 36

SNI 8807:2019
h. Halusinogen Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan halusinogen yang
terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Halusinasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) – visual, auditori, taktil,

olfaktori
Sulit tidur
Mual dan muntah

Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah
Pengambangan mood
Ansietas, panik, paranoia
Flash-backs
Peningkatan efek sakit jiwa seperti skizoprenia
i. Opioid Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
(Pilih satu)
Penggunaan opioid yang terus
terjadinya:
Gatal-gatal, mual dan muntah
Pusing
Konstipasi, pembusukan gigi
Sukar berkonsentrasi dan mengingat sesuatu
Berkurangnya gairah seksual dan kemampuan seksual
Kesulitan bersosialisasi
Masalah keuangan dan pekerjaan, pelanggaran hukum
Toleransi dan ketergantungan, gejala-gejala withdrawal
Over dosis dan kematian karena gagal nafas
© BSN 2019 34 dari 36

SNI 8807:2019
KARTU RISIKO PENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA MENYUNTIK

(INFORMASI UNTUK PASIEN)
Menggunakan zat dengan cara menyuntik akan meningkatkan risiko dan dampak buruk akibat
penggunaan zat.
Dampak buruk ini dapat berasal dari:
• Zat yang digunakan
 bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan menjadi
ketergantungan
 bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda akan
mengalami psikosis
 bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda akan
mengalami over dosis
• Cara menyuntik

 merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi
 menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus
 vena menjadi kolaps
 bila disuntik di leher dapat terjadi stroke
• Penggunaan alat suntik secara bersama-sama
 bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit, sendok, filter,
dan lain-lain) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang menular
melalui darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.
 Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik
 Bila anda harus tetap menyuntik , maka:
 Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dan lain-lain)
 Gunakan selalu jarum dan semprit baru
 Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama
 Bersihkan lingkungan sekitar anda
 Bersihkan tangan anda
 Bersihkan tempat suntikan
 Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik
 Menyuntiklah dengan perlahan-lahan
 Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan yang baik
dan aturlah supaya aman
 Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip berikut ini
dapat menolong mengurangi terjadinya risiko psikosis
 Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap
 Hindari penggunaan “on a daily basis”
 Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut ini dapat
menolong mengurangi risiko terjadinya over dosis
 Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari yang
sama
 Gunakan dalam jumlah kecil
 Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya
 Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over dosis
 Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans.
© BSN 2019 35 dari 36

SNI 8807:2019
Bibliografi
[1] Peraturan Kepala BNN No. 24 Tahun 2017 tentang Standar Pelayanan Rehabilitasi Bagi
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika
[2] Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 2415 Tahun 2011 tentang Rehabilitasi Medis
Pecandu, Penyalahguna, dan Korban Penyalahguna Narkotika
[3] Peraturan Menteri Sosial RI No. 9 Tahun 2017 tentang Standar Nasional Rehabilitasi
Sosial Bagi Pecandu dan Korban Penyalahguna Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
Lainnya
[4] WHO Quality of Life-Brief – Interviewer-Administered Assessments adaptasi Hartati,

Sarasvita, Mardiati, dkk, 2003.
© BSN 2019 36 dari 36

Informasi pendukung terkait perumus standar
[1] Komtek/SubKomtek perumus SNI

Komite Teknis 03-11 Rehabilitasi Pecandu Narkotika
[2] Susunan keanggotaan Komtek perumus SNI

Ketua : Yuki Ruchimat
Wakil ketua : Paula Lihawa
Sekretaris : Christ Chicco
Anggota :
Aris Munandar

Sri Harijati
Astia Murni
Luki Hartanti
Elvina Katerin
Winanti
Hasrifah Musa
Carlmia H Lusikooy
Esther M.L. Sinsuw
Bambang Eko Sunaryanto
Subhan Hamonangan
Aristia Oktaviani Saputri
[3] Konseptor rancangan SNI

1. Meida Octarina, Plt. Asdep Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
2. Rama Prima Syahti Fauzi, Kepala Bidang Penyakit Tidak Menular
3. Ari Wulan Sari, Kepala Sub-bidang Penyakit Tidak Menular
4. Aji Ibrahim, Kepala Sub-bidang Dampak NAPZA
5. Chandrawati Mutmainah, Analis Penanggulangan Krisis Kesehatan
[4] Sekretariat pengelola Komtek perumus SNI

Keasdepan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Kemenko PMK,
Jl. Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat.

SNI 8807 2019 BNN Penyelenggaraan Rehabilitasi Bagi Pecandu Penyalahguna Dan Korban Penyalahgunaan NAPZA 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SNI 8807 2019 BNN Penyelenggaraan Rehabilitasi Bagi Pecandu Penyalahguna Dan Korban Penyalahgunaan NAPZA 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hak cipta Badan Standardisasi Nasional.

Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya

penyalahguna dan korban penyalahgunaan

Daftar isi .................................................................................................................................i

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe ............ 7

Standar Nasional Indonesia (SNI) 8807:2019, Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

Penyelenggara layanan rehabilitasi bagi pecandu, penyalahguna, dan korban

2 Istilah dan definisi

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 1 dari 36

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 2 dari 36

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

3 Klasifikasi penyelenggara layanan rehabilitasi

Penyelenggara layanan rehabilitasi diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) tipe sebagai berikut:

4 Persyaratan umum penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna, dan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memenuhi persyaratan legalitas yang

4.1.2 Struktur organisasi

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus mampu menunjukkan struktur organisasi

© BSN 2019 4 dari 36

4.1.3 Visi dan misi

4.2 Prinsip penyelenggaraan layanan

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalankan layanan rehabilitasi yang

4.3 Sistem rujukan dan jejaring

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

4.4 Sistem pelaporan

4.5 Evaluasi layanan

Pengukuran dilakukan oleh petugas layanan rehabilitasi dengan menggunakan WHOQoL.

Sistem evaluasi penyelenggara layanan rehabilitasi harus didokumentasikan.

4.6 Penerimaan awal

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi melaksanakan tahap asesmen komprehensif yang

© BSN 2019 5 dari 36

4.8 Rencana terapi

4.9 Monitoring penggunaan NAPZA secara berkala

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi secara berkala melakukan pemantauan dan

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

4.10 Pencatatan kemajuan penerima layanan

4.11 Sarana prasarana umum

5 Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi pecandu, penyalahguna,

© BSN 2019 6 dari 36

Tabel 1 – Persyaratan khusus penyelenggara layanan rehabilitasi berdasarkan tipe

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 7 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (2 dari 6)

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 8 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (3 dari 6)

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 9 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (4 dari 6)

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah

© BSN 2019 10 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (5 dari 6)

CATATAN 2 Untuk layanan sosial SOP yang dimaksud adalah

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

© BSN 2019 11 dari 36

Tabel 1 – lanjutan (6 dari 6)

Penanggung jawab penggunaan: Badan Narkotika Nasional RI

Sumber daya manusia

© BSN 2019 12 dari 36

Kode Peserta : _/_/_/_/_/_/___